ภาวะหมดสติจากสาเหตุทางระบบประสาท: สิ่งที่คุณควรรู้

อาการเป็นลมหมดสติ คือการสูญเสียสติอย่างฉับพลันและชั่วขณะ พร้อมกับการสูญเสียการทรงตัว เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดในสมองลดลงชั่วคราว ตามด้วยการฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว เป็นธรรมชาติ และสมบูรณ์ คำจำกัดความนี้มีความสำคัญ เพราะช่วยแยกแยะอาการเป็นลมหมดสติที่แท้จริงออกจากอาการชัก อาการเป็นลมหมดสติเทียมจากสาเหตุทางจิตใจ การหกล้มโดยไม่สูญเสียสติ และภาวะอื่นๆ ที่อาจดูคล้ายคลึงกัน

คำว่า "ภาวะหมดสติจากระบบประสาท" มักใช้กันทั่วไปในศัพท์ทางการแพทย์ทั้งแบบทั่วไปและแบบเก่า เพื่อหมายถึงภาวะหมดสติที่เกี่ยวข้องกับกลไกการสะท้อนกลับของระบบประสาทอัตโนมัติ อย่างไรก็ตาม การจำแนกประเภทสมัยใหม่นิยมใช้สูตรที่แม่นยำกว่า ได้แก่ ภาวะหมดสติจากการสะท้อนกลับ ซึ่งรวมถึงภาวะหมดสติจากหลอดเลือดและเส้นประสาท ภาวะหมดสติจากสถานการณ์ และกลุ่มอาการไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติด รวมถึงภาวะหมดสติที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตต่ำขณะยืน ซึ่งอาจเกิดจากระบบประสาทหรือไม่เกิดจากระบบประสาทก็ได้ การแบ่งประเภทนี้สะดวกกว่าเพราะสะท้อนถึงกลไกที่แท้จริงของเหตุการณ์ [1]

อาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติ (vasovagal) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเป็นลมหมดสติ ตามข้อมูลของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรป อาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์คิดเป็นประมาณ 40-50% ของทุกกรณี ในขณะที่ความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าคิดเป็นอีก 20-30% โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ สาเหตุจากหัวใจพบได้น้อยกว่า แต่มีความอันตรายมากกว่าเนื่องจากมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า [2]

ปัญหาดังกล่าวมีความสำคัญทางคลินิกสูง อาการเป็นลมหมดสติคิดเป็นประมาณ 1-3% ของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินทั้งหมด และมากถึง 5% ของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากโรคหัวใจ สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายมักไม่ร้ายแรง แต่ในขณะที่มาพบแพทย์ครั้งแรก ควรพิจารณาว่าอาการเป็นลมหมดสติอาจร้ายแรงได้จนกว่าจะตัดสาเหตุอันตรายอื่นๆ ออกไป [3]

ความเข้าใจผิดหลักเกี่ยวกับการเป็นลมหมดสติคือ การสันนิษฐานว่า "เนื่องจากผู้ป่วยฟื้นคืนสติได้อย่างรวดเร็ว จึงไม่มีอะไรอันตราย" ในความเป็นจริง การหมดสติอย่างฉับพลันอาจเกิดจากกลไกทางระบบประสาทอัตโนมัติ (vasovagal mechanism) ทั่วไป ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเวนทริคูลาร์ (ventricular arrhythmia) ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกยื่นผิดปกติเฉียบพลัน (acute aortic valve prolapse) หรือภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรงเนื่องจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือการเสียเลือด ดังนั้น แนวทางการรักษาในปัจจุบันจึงสร้างขึ้นจากสองขั้นตอนต่อเนื่องกัน คือ ขั้นแรก ต้องตัดภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตออกไปก่อน และขั้นที่สอง ต้องยืนยันกลไกทางระบบประสาทอัตโนมัติหรือกลไกการเปลี่ยนท่าทางที่น่าจะเป็นไปได้

ตารางที่ 1. ปัจจุบันมีวิธีใดที่สะดวกกว่าในการจำแนกประเภท "ภาวะหมดสติจากระบบประสาท" บ้าง?

กลุ่ม	ประกอบด้วยอะไรบ้าง?	ทำไมเรื่องนี้ถึงสำคัญ?
อาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์	กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงคาโรติดอักเสบตามสถานการณ์	กลไกที่พบได้บ่อยที่สุด มักไม่เป็นอันตราย แต่จำเป็นต้องได้รับการยืนยัน
เป็นลมหมดสติร่วมกับความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า	ภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืนจากสาเหตุทางระบบประสาทและสาเหตุที่ไม่ใช่ทางระบบประสาท	กลยุทธ์ต่างๆ มักถูกสร้างขึ้นโดยเน้นการค้นหาภาวะความดันโลหิตต่ำ ภาวะขาดน้ำ การใช้ยา และความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ
หมดสติจากหัวใจ	ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, ความผิดปกติของการนำไฟฟ้าในหัวใจ, โรคหัวใจที่มีโครงสร้างผิดปกติ	พบได้ไม่บ่อยนัก แต่มีความอันตรายมากกว่าตามการพยากรณ์โรค
ภาวะที่ไม่เป็นลมหมดสติ	อาการชัก, อาการหน้ามืดเทียมจากสาเหตุทางจิตใจ, ล้มโดยไม่หมดสติ	ต้องใช้การวินิจฉัยและการรักษาที่แตกต่างกัน

พื้นฐานสำหรับตาราง [4]

สาเหตุ กลไก และปัจจัยกระตุ้น

ในภาวะหมดสติจากปฏิกิริยาตอบสนองอัตโนมัติ การตอบสนองที่มากเกินไปของระบบประสาทอัตโนมัติมีบทบาทสำคัญ ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด อัตราการเต้นของหัวใจช้าลง หรือทั้งสองอย่างรวมกัน ผลที่ตามมาคือ ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว การไหลเวียนของเลือดไปยังสมองลดลงชั่วคราว และบุคคลนั้นหมดสติ นี่คือเหตุผลที่ภาวะหมดสติจากปฏิกิริยาตอบสนองอัตโนมัติไม่ใช่ "โรคหัวใจ" ในความหมายตรงตัว และไม่ใช่เพียงแค่ปฏิกิริยาทางอารมณ์ แต่เป็นเหตุการณ์ทางด้านการไหลเวียนโลหิตที่เกิดขึ้นจริง

อาการหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติ (vasovagal syncope) เป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุด ปัจจัยกระตุ้นทั่วไป ได้แก่ การยืนเป็นเวลานาน ความร้อน ห้องอับ ความเจ็บปวด ความกลัว การเห็นเลือด การทำหัตถการทางการแพทย์ และความเครียดทางอารมณ์ ในผู้ป่วยบางราย ปัจจัยกระตุ้นนั้นชัดเจน ในขณะที่บางรายอาจไม่ชัดเจนนัก แต่สรีรวิทยาพื้นฐานโดยคร่าว ๆ จะเหมือนกัน คือ การขยายตัวของหลอดเลือดและการเต้นของหัวใจช้าลงทั้งแบบสัมพัทธ์หรือแบบสัมบูรณ์ ทำให้การไหลเวียนของเลือดไปยังสมองลดลง

อาการหมดสติเฉพาะสถานการณ์ถือเป็นรูปแบบปฏิกิริยาตอบสนองเช่นกัน ตามแนวทางของโรคหัวใจ อาการนี้มักเกิดขึ้นควบคู่กับการกระทำหรือสถานการณ์เฉพาะ เช่น การไอ การหัวเราะ การกลืน การปัสสาวะ หรือการถ่ายอุจจาระ นี่เป็นเบาะแสที่มีประโยชน์มากสำหรับแพทย์ หากอาการเกิดขึ้นซ้ำๆ อย่างสม่ำเสมอในสถานการณ์ที่จำได้ ความน่าจะเป็นของกลไกปฏิกิริยาตอบสนองจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าสาเหตุยังคงต้องได้รับการยืนยันและตัดทางเลือกที่เป็นอันตรายอื่นๆ ออกไปก็ตาม [5]

อีกรูปแบบหนึ่งคือกลุ่มอาการไซนัสคาโรติด ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี และมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ ในกรณีนี้ อาการหมดสติจะเกี่ยวข้องกับการตอบสนองที่เพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติของไซนัสคาโรติดต่อการกระตุ้นทางกล ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรง หัวใจหยุดเต้น ความดันโลหิตลดลง หรือการตอบสนองแบบผสมผสาน นี่คือเหตุผลที่การนวดไซนัสคาโรติดถูกพิจารณาในขั้นตอนการวินิจฉัยสำหรับผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปีที่ไม่มีข้อห้าม [6]

ภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืนเป็นกลไกที่แยกต่างหากแต่มีลักษณะทางคลินิกคล้ายคลึงกัน สมาคมโรคหัวใจแห่งอเมริกาได้กำหนดนิยามไว้ว่าเป็นการลดลงของความดันโลหิตซิสโตลิกอย่างน้อย 20 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิกอย่างน้อย 10 มิลลิเมตรปรอท ภายใน 3 นาทีหลังจากยืน ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับความล้มเหลวของระบบประสาทอัตโนมัติ ภาวะขาดน้ำ การเสียเลือด การใช้ยาต้านความดันโลหิตสูงหรือยาทางจิตเวช และสาเหตุอื่นๆ [7]

จากมุมมองเชิงปฏิบัติ สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าทั้งภาวะหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์และภาวะหมดสติจากการเปลี่ยนท่าทางนั้นไม่ได้เกิดจากหัวใจ แต่ไม่ได้หมายความว่าทั้งสองอย่างเหมือนกัน การทบทวนการรักษาในปัจจุบันเน้นย้ำว่าทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยดังกล่าวควรขึ้นอยู่กับลักษณะทางโลหิตวิทยาที่เด่นชัด: ในผู้ป่วยบางราย ภาวะความดันโลหิตต่ำมีบทบาทสำคัญ ในขณะที่ในผู้ป่วยรายอื่น ภาวะหัวใจเต้นช้าจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ที่เด่นชัดหรือภาวะหัวใจหยุดเต้นชั่วคราวมีบทบาทสำคัญ [8]

ตารางที่ 2. ผู้ก่อเหตุยั่วยุทั่วไปและเบาะแสเกี่ยวกับกลไก

สถานการณ์	เขามักพูดถึงเรื่องอะไรบ่อยที่สุด?
ยืนเป็นเวลานาน ความร้อน ห้องอับชื้น การเห็นเลือด ความกลัว ความเจ็บปวด	อาการเป็นลมจากปฏิกิริยาวาโซวาเกิล
การไอ การปัสสาวะ การอุจจาระ การหัวเราะ การกลืน	อาการเป็นลมหมดสติจากสถานการณ์เฉพาะ
การหันศีรษะ, ปกเสื้อรัดรูป, การโกนหนวดบริเวณคอในผู้สูงอายุ	กลุ่มอาการไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติด
การลุกขึ้นจากท่านอนหรือท่านั่ง	ความดันโลหิตต่ำขณะยืน
ยาต้านความดันโลหิตสูงหรือยาออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทชนิดใหม่	ภาวะความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากยา หรือภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่ารุนแรงขึ้น
อาการหมดสติโดยไม่ทราบสาเหตุเนื่องจากโรคหัวใจผิดปกติ	อันดับแรก จำเป็นต้องตัดสาเหตุจากหัวใจออกไปก่อน

ฐานสำหรับโต๊ะ

อาการ สัญญาณเตือน และสิ่งบ่งชี้อันตราย

อาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติ (Vasovagal syncope) และอาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ประเภทอื่นๆ มักมีอาการนำมาก่อน หรืออาการนำ ซึ่งโดยทั่วไปได้แก่ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ เหงื่อออก รู้สึกร้อน มองเห็นไม่ชัด หูอื้อ เวียนศีรษะ และรู้สึกเหมือนกำลังจะหมดสติ อาการนำเหล่านี้มีประโยชน์มากในการวินิจฉัย เพราะจะเพิ่มโอกาสในการเกิดอาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ และในขณะเดียวกันก็ให้โอกาสผู้ป่วยได้ตอบสนองก่อนที่จะหมดสติ

โดยทั่วไป การหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์มักเกิดขึ้นเพียงชั่วครู่ และการฟื้นตัวจะรวดเร็วและสมบูรณ์ หลังจากนั้น อาการอ่อนเพลีย อ่อนแรง คลื่นไส้ และเหนื่อยล้าอย่างรุนแรงมักยังคงอยู่ ในผู้ป่วยบางราย อาการอ่อนเพลียหลังเป็นลมอาจคงอยู่นานกว่าช่วงที่เป็นลม และทำให้สับสนมาก รู้สึกเหมือน "มีอะไรหนักๆ ทับอยู่" แม้ว่ากลไกพื้นฐานอาจเป็นปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติก็ตาม

ในกรณีของภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืน อาการทางคลินิกมักเกี่ยวข้องกับการยืน อาการต่างๆ ได้แก่ เวียนศีรษะ ทรงตัวไม่อยู่ มองเห็นไม่ชัด และบางครั้งอาจมีอาการอ่อนแรงที่ไหล่และคอ และหากความดันโลหิตลดลงอย่างรุนแรง อาจเป็นลมหมดสติได้ ซึ่งแตกต่างจากอาการวาสโซวาเกิลตรงที่บางครั้งอาการนำทางอารมณ์ทั่วไปอาจไม่รุนแรงนัก และมีความเชื่อมโยงโดยตรงกับท่าทางของร่างกายและยาหรือภาวะขาดน้ำในร่างกาย [9]

อย่างไรก็ตาม เมื่อเกิดอาการหมดสติ จะต้องมองหาสัญญาณอันตรายก่อน การตรวจสอบปัจจุบันสำหรับแผนกฉุกเฉินระบุว่าสัญญาณอันตรายเหล่านี้ได้แก่ หายใจถี่ ปวด (โดยเฉพาะปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก หรือปวดท้อง) ความผิดปกติทางระบบประสาทอย่างมีนัยสำคัญ หัวใจเต้นเร็วอย่างต่อเนื่อง และความดันโลหิตต่ำ อัลกอริทึมทางคลินิกทั้งแบบเก่าและแบบใหม่ยังเน้นย้ำถึงอันตรายของการหมดสติโดยไม่มีสัญญาณเตือนล่วงหน้า ในท่านอนหงายหรือท่านั่ง มีอาการใจสั่น มีโรคหัวใจอยู่แล้ว หรือทันทีหลังจากออกกำลังกาย [10]

การเกิดอาการหมดสติซ้ำๆ ในช่วงเวลาสั้นๆ การบาดเจ็บรุนแรงจากการหกล้ม การเป็นลมในคนขับรถมืออาชีพ ขณะว่ายน้ำ ขณะอยู่ในที่สูง ขณะใช้งานเครื่องจักร หรือในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจรุนแรง เป็นเรื่องที่น่ากังวลอย่างยิ่ง ในสถานการณ์เหล่านี้ การฟื้นคืนสติเพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายความว่าจะสบายใจได้ เพราะความเสี่ยงที่จะเกิดอาการซ้ำและผลที่ตามมายังคงสูงอยู่

ตารางที่ 3. อาการใดบ่งชี้ถึงภาวะหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ที่ไม่เป็นอันตราย และอาการใดบ่งชี้ถึงสาเหตุที่อันตรายกว่า?

เข้าสู่ระบบ	อาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ มักเกิดขึ้นบ่อยกว่า	ส่วนใหญ่มักเกิดจากสาเหตุที่อันตราย
อาการนำ: คลื่นไส้ เหงื่อออก มีไข้ ตาคล้ำ	ใช่	น้อยลง
ความเกี่ยวข้องกับความร้อน การยืน ความเจ็บปวด และการเห็นเลือด	ใช่	ผิดปกติ
เป็นลมทันทีหลังจากลุกขึ้นยืน	เป็นไปได้ แต่ควรพิจารณาภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าเป็นพิเศษ	อาจเกิดร่วมกับภาวะปริมาณเลือดในร่างกายลดลงและภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง
อาการเจ็บหน้าอก หายใจถี่ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ปวดท้อง	ผิดปกติ	ใช่
ไม่มีสารตั้งต้น	ไม่ค่อยปกติ	น่ากังวลยิ่งกว่า
เป็นลมขณะนอนราบ	ผิดปกติ	จำเป็นต้องตัดสาเหตุจากโรคหัวใจออกไป
ใจสั่นก่อนเป็นลม	เป็นไปได้ แต่ก็น่าเป็นห่วง	ใช่
ความผิดปกติทางระบบประสาทหลังเกิดเหตุการณ์ดังกล่าว	เลขที่	จำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน

พื้นฐานสำหรับตาราง [11]

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยภาวะหมดสติสมัยใหม่เริ่มต้นด้วยขั้นตอนที่ง่ายแต่สำคัญมาก นั่นคือ การสัมภาษณ์อย่างละเอียด การตรวจร่างกาย การวัดความดันโลหิตในท่านอนและท่ายืน และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ 12 ลีดมาตรฐาน ทั้งแนวทางปฏิบัติของอเมริกาและยุโรปเน้นย้ำว่าขั้นตอนเบื้องต้นเหล่านี้ ในผู้ป่วยหลายราย ก็เพียงพอที่จะเข้าใจแนวทางการรักษาที่เหมาะสมแล้ว ยิ่งไปกว่านั้น การทดสอบอย่างละเอียดและการตรวจด้วยเครื่องมืออย่างครอบคลุมโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกถือว่ามีประโยชน์น้อย [12]

ประวัติความเป็นมาของเหตุการณ์มักมีความสำคัญอย่างยิ่ง จำเป็นต้องพิจารณาถึงสถานการณ์ของเหตุการณ์ ท่าทางของร่างกาย ปัจจัยกระตุ้น ระยะเวลาของการหมดสติ การมีอาการนำมาก่อน สีผิว บาดแผล อัตราการเต้นของชีพจร และความดันโลหิตก่อนและหลังเกิดเหตุ รวมถึงข้อมูลจากพยาน ในกรณีของภาวะหมดสติจากปฏิกิริยาตอบสนอง การรวมกันของปัจจัยกระตุ้นที่ชัดเจน อาการนำมาก่อนที่ชัดเจน และการฟื้นตัวอย่างรวดเร็วเพียงอย่างเดียวก็มีคุณค่าในการวินิจฉัยสูงมากแล้ว

การทดสอบภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืนเป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากผู้ป่วยบางรายถูกวินิจฉัยว่าเป็น "ภาวะหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติ" เป็นเวลาหลายปี แม้ว่าในความเป็นจริงแล้ว ภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืนจะเป็นอาการที่เด่นชัดกว่าก็ตาม การวินิจฉัยโรคนี้ต้องวัดความดันโลหิตหลังจากยืนขึ้น และประเมินการลดลงของความดันโลหิตในช่วง 3 นาทีแรก นี่คือเหตุผลที่ควรวัดความดันโลหิตไม่เพียงแต่ขณะนั่งเท่านั้น แต่ยังต้องวัดแบบไดนามิกหลังจากยืนขึ้นด้วย [13]

หากยังคงมีความไม่แน่ใจหลังจากการประเมินเบื้องต้น จะใช้วิธีการที่เจาะจงมากขึ้น สำหรับอาการหมดสติที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ การทบทวนในปัจจุบันแนะนำวิธีการวินิจฉัยแบบเดี่ยวๆ สั้นๆ ซึ่งอาจรวมถึงการทดสอบการยืนตัวตรง การตรวจวัดความดันโลหิตแบบพกพาตลอด 24 ชั่วโมง การทดสอบการเอียงตัว และในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี การนวดไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติดหากไม่มีข้อห้าม วิธีการนี้ช่วยให้เข้าใจไม่เพียงแต่ข้อเท็จจริงของการหมดสติเท่านั้น แต่ยังรวมถึงกลไกหลักด้วย—ความดันโลหิตต่ำหรือหัวใจเต้นช้า [14]

การทดสอบการเอียงตัวยังคงมีบทบาทสำคัญ ตามการทบทวนในปี 2024 สำหรับวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยโดยเฉพาะ หากสงสัยว่าเกิดภาวะเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติ ควรทำให้เกิดภาวะเป็นลมหมดสติอย่างเต็มรูปแบบ ไม่ใช่เพียงแค่ภาวะเป็นลมหมดสติเล็กน้อย ในขณะเดียวกัน การทดสอบการเอียงตัวก็มีประโยชน์ในฐานะเครื่องมือในการสอนผู้ป่วยให้รู้จักอาการนำ นอกจากนี้ สิ่งพิมพ์ล่าสุดยังเน้นย้ำว่าโปรโตคอลการทดสอบการเอียงตัวสามารถสั้นลงได้โดยไม่สูญเสียประโยชน์ในการวินิจฉัย [15]

การทดสอบที่เป็นที่นิยมไม่ได้มีประโยชน์เท่ากันทั้งหมด การทบทวนในปี 2024 ระบุอย่างชัดเจนว่าการเฝ้าติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจภายนอกตลอด 24 ชั่วโมงและระยะยาวมีคุณค่าในการวินิจฉัยต่ำในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นลมหมดสติ และควรใช้เฉพาะในกรณีที่มีโอกาสเกิดซ้ำสูงภายในกรอบเวลาการศึกษา นี่เป็นตัวอย่างที่ดีของหลักการ "การทดสอบแบบสุ่มน้อยลง การเลือกเป้าหมายมากขึ้น" [16]

การวินิจฉัยแยกโรคเป็นสิ่งจำเป็น ภาวะหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ต้องแยกแยะออกจากภาวะหมดสติจากหัวใจ ภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืน อาการชักจากโรคลมชัก ภาวะหมดสติเทียมจากสาเหตุทางจิตใจ และการล้มโดยไม่สูญเสียสติ วิดีโอของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเอง หากมีอยู่ จะมีประโยชน์ในการแยกแยะภาวะหมดสติ ภาวะหมดสติเทียม และอาการชัก แต่เพียงอย่างเดียวไม่ช่วยในการเลือกวิธีการรักษาที่เฉพาะเจาะจงตามกลไกสำหรับภาวะหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์หรือภาวะหมดสติขณะยืน [17]

ตารางที่ 4 การตรวจใดที่จำเป็นบ่อยที่สุดและเพราะเหตุใด

วิธี	มันให้ประโยชน์อะไรบ้าง?
ประวัติทางการแพทย์โดยละเอียดและคำให้การของพยาน	ช่วยให้คุณสามารถระบุสถานการณ์ ปัจจัยกระตุ้น และอาการนำได้
การตรวจวัดความดันโลหิตขณะนอนราบและยืน	ช่วยในการระบุภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า
คลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบมาตรฐาน 12 ลีด	จำเป็นสำหรับผู้ป่วยทุกรายในระยะแรก
การทดสอบแบบเอียง	ช่วยยืนยันกลไกการสะท้อนกลับและสอนการจดจำอาการนำ
การตรวจวัดความดันโลหิตแบบพกพาตลอด 24 ชั่วโมง	ช่วยตรวจจับภาวะความดันโลหิตต่ำที่ซ่อนเร้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อสงสัยว่ามีลักษณะอาการของภาวะความดันโลหิตต่ำ
การนวดไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติดในผู้ป่วยอายุ 40 ปีขึ้นไป	ช่วยในการระบุกลุ่มอาการไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติด
การตรวจสอบจังหวะการเต้นของหัวใจแบบขยาย	มีประโยชน์ในบางกรณีที่สงสัยว่ามีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและมีโอกาสเกิดอาการซ้ำได้

พื้นฐานสำหรับตาราง [18]

ตารางที่ 5. อาการหมดสติจากระบบประสาทชนิดใดที่มักต้องแยกแยะออกจากกัน

สถานะ	อะไรช่วยให้แยกแยะได้
อาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์	สาเหตุทั่วไป อาการนำ ระยะสั้น ฟื้นตัวเร็ว
ความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า	การเชื่อมโยงกับการยืนขึ้น การยืนยันการลดลงของความดัน
หมดสติจากหัวใจ	ไม่มีอาการนำมาก่อน เช่น ใจสั่น เป็นลมหมดสติขณะนอนราบ และไม่มีโรคหัวใจผิดปกติ
อาการชักจากโรคลมชัก	ความสับสนที่เกิดขึ้นเป็นเวลานานหลังเหตุการณ์ การกัดลิ้น สิ่งกระตุ้นที่ผิดปกติ
อาการหน้ามืดเทียมจากสาเหตุทางจิตใจ	ไม่มีลักษณะทางพลศาสตร์ของเลือดที่เฉพาะเจาะจงสำหรับภาวะหมดสติ ข้อมูลจากวิดีโอและการเปรียบเทียบทางคลินิกจึงเป็นประโยชน์
ตกโดยไม่หมดสติ	ไม่มีการหมดสติอย่างแท้จริง

พื้นฐานสำหรับตาราง [19]

การรักษา การป้องกัน และวิถีชีวิต

การรักษาอาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์มักจะเริ่มต้นด้วยการอธิบายอาการให้ผู้ป่วยฟัง ไม่ใช่ด้วยยา แนวทางปฏิบัติของอเมริกาเน้นย้ำอย่างชัดเจนว่าอาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเป็นลมหมดสติ และยามักจะมีประสิทธิภาพปานกลาง ดังนั้นขั้นตอนแรกจึงเป็นการให้ความรู้ การให้ความมั่นใจ การระบุสิ่งกระตุ้น การพยากรณ์โรค และแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับพฤติกรรมก่อนเกิดอาการ [20]

สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการหน้ามืดเป็นลมซ้ำๆ ซึ่งเกิดขึ้นไม่บ่อยและคาดการณ์ได้ วิธีนี้ก็เพียงพอแล้ว มาตรการพื้นฐาน ได้แก่ การดื่มน้ำให้เพียงพอ การเพิ่มปริมาณเกลือที่รับประทาน เว้นแต่จะมีข้อห้าม และหลีกเลี่ยงการยืนเป็นเวลานาน ภาวะความร้อนสูง การนอนหลับไม่เพียงพอ และสถานการณ์ที่เคยเกิดอาการเป็นลมมาก่อน การทบทวนในปี 2024 ระบุว่ามาตรการที่ไม่ใช้ยาเหล่านี้เป็นหลักในการจัดการ โดยการใช้ยาเป็นขั้นตอนต่อไปสำหรับอาการกำเริบซ้ำๆ ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง [21]

การกระทำเพื่อต้านแรงดันมีความสำคัญอย่างยิ่ง ช่วยยุติอาการนำและบางครั้งป้องกันการหมดสติได้โดยสิ้นเชิง สมาคมหัวใจอเมริกันได้อธิบายถึงการกระทำต่างๆ เช่น การไขว้ขาพร้อมกับเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้องและก้น การนั่งยองๆ การเกร็งแขนให้มากที่สุด การกำมือแบบไอโซเมตริก และการก้มคอ คุณค่าของการกระทำเหล่านี้อยู่ที่การเพิ่มประสิทธิภาพการสูบฉีดของกล้ามเนื้อและเพิ่มแรงดันชั่วคราวในขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกว่ากำลังจะหมดสติ [22]

สำหรับภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืน วิธีการรักษาจะแตกต่างออกไป ในกรณีนี้ การรักษาภาวะขาดน้ำ การตรวจสอบยาที่อาจทำให้ความดันโลหิตลดลง และการฝึกลุกขึ้นจากท่านอนราบอย่างช้าๆ มีความสำคัญอย่างยิ่ง ในผู้ป่วยบางราย อาจแนะนำให้ใช้เสื้อผ้าที่รัดแน่นและยาเพิ่มความดันโลหิตด้วย แนวทางการรักษาโรคหัวใจของอเมริกาแนะนำให้ลดหรือหยุดยาที่ทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ และเพื่อบรรเทาอาการชั่วคราว แนะนำให้ชดเชยของเหลว [23]

หากอาการเป็นลมยังคงเกิดขึ้นบ่อยครั้ง เกิดจากอุบัติเหตุ หรือควบคุมได้ไม่ดีด้วยมาตรการที่ไม่ใช้ยา จะพิจารณาใช้ยา หลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สุดในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาคือยา midodrine: ตามการทบทวนในปี 2024 โดย American Academy of Family Physicians พบว่ายานี้ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดอาการเป็นลมซ้ำจากภาวะวาสโซวากัลได้อย่างน้อย 30% เมื่อเทียบกับยาหลอก และแนวทางการแพทย์โรคหัวใจระดับมืออาชีพถือว่ายานี้เป็นตัวเลือกที่เหมาะสมสำหรับผู้ใหญ่และเด็กที่มีอาการเป็นลมซ้ำจากภาวะวาสโซวากัล หากไม่มีข้อห้าม เช่น ความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือภาวะปัสสาวะคั่ง [24]

ฟลูโดรคอร์ติโซนถือเป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำอย่างต่อเนื่องและมีอาการความดันโลหิตต่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยอายุน้อยและไม่มีโรคแทรกซ้อนที่สำคัญ การทบทวนกลไกการออกฤทธิ์ล่าสุดระบุว่าฟลูโดรคอร์ติโซนและมิโดดรีนเป็นยาที่มีประโยชน์มากที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการความดันโลหิตต่ำแบบไม่เกี่ยวกับหัวใจ ในขณะที่ตรรกะการรักษาจะแตกต่างกันสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจเต้นช้า [25]

การกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าไม่ใช่การรักษามาตรฐานสำหรับภาวะหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติทุกกรณี อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยบางราย แนวทางปฏิบัติของอเมริกาแนะนำว่าการกระตุ้นหัวใจแบบสองห้องอาจเหมาะสมในผู้ป่วยบางรายที่มีอายุมากกว่า 40 ปีที่มีภาวะหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติซ้ำๆ และมีภาวะหัวใจหยุดเต้นเองเป็นเวลานาน การทบทวนการรักษาเชิงกลไกเมื่อเร็วๆ นี้สรุปว่าการกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าให้ประโยชน์สูงสุดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นช้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่หัวใจหยุดเต้น [26]

ตารางที่ 6. โดยทั่วไปแล้ว อาการหมดสติจากสาเหตุทางระบบประสาทประเภทต่างๆ มักได้รับการรักษาอย่างไร?

สถานการณ์	แนวทางพื้นฐาน
ภาวะหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติ (vasovagal syncope) ที่พบได้ยาก โดยมีอาการนำมาก่อนอย่างชัดเจน	การฝึกฝน การดื่มน้ำ การรับประทานเกลือ การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น เทคนิคการกดจุดต้าน
อาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติซ้ำๆ	เสริมสร้างมาตรการที่ไม่ใช้ยา จากนั้นจึงพิจารณาใช้ยาไมโดดรีน
ลักษณะความดันโลหิตต่ำ	ตรวจสอบยาต้านความดันโลหิตสูง, เสื้อผ้าบีบรัด, มิโดดรีน, ฟลูโดคอร์ติโซน ตามความเหมาะสม
ความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าเนื่องจากภาวะขาดน้ำหรือยาบางชนิด	การให้สารน้ำทดแทน การแก้ไขสาเหตุ และการใช้ยา
ลักษณะหัวใจเต้นช้าที่มีช่วงหยุดเต้นเป็นระยะในผู้ป่วยบางราย	การพิจารณาการกระตุ้นหัวใจด้วยเครื่องกระตุ้นไฟฟ้า
กลุ่มอาการไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติดที่มีการยับยั้งการทำงานของหัวใจหรือการตอบสนองแบบผสม	ผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร

พื้นฐานสำหรับตาราง [27]

การพยากรณ์โรค ข้อจำกัด และเมื่อใดควรขอความช่วยเหลือทันที

สำหรับผู้ป่วยวัยหนุ่มสาวและวัยกลางคนส่วนใหญ่ที่มีอาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติ (vasovagal syncope) ทั่วไป การพยากรณ์การรอดชีวิตค่อนข้างดี ข้อกังวลหลักในที่นี้ไม่ใช่การเสียชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน แต่เป็นการเกิดซ้ำ การบาดเจ็บ ความกลัวการเกิดซ้ำ และข้อจำกัดในการทำงาน การขับรถ การเล่นกีฬา และการมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม การทบทวนในปี 2024 เน้นย้ำว่าแม้ว่าอาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติมักจะไม่เป็นอันตราย แต่ก็ลดคุณภาพชีวิตลงอย่างมากและมักนำไปสู่การหกล้มที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ [28]

การพยากรณ์โรคจะเปลี่ยนไปหากอาการเป็นลมหมดสติมีสาเหตุมาจากหัวใจ นั่นเป็นเหตุผลที่แพทย์จะสนใจไม่เพียงแค่อาการเป็นลมหมดสติเท่านั้น แต่ยังรวมถึงประวัติทางการแพทย์ทั้งหมดด้วย เช่น หัวใจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ปัจจัยกระตุ้น ท่าทางของร่างกาย อาการนำ และอาการที่เกิดขึ้นร่วมด้วย ข้อผิดพลาดในที่นี้คือการเข้าใจผิดว่าอาการเป็นลมหมดสติที่เป็นอันตรายคือ "อาการเป็นลมหมดสติจากระบบประสาทอัตโนมัติ" หากไม่ได้ถามคำถามที่ถูกต้องตั้งแต่เริ่มต้น [29]

หลังเกิดอาการเป็นลมซ้ำๆ สิ่งสำคัญคือต้องปรึกษาเรื่องความปลอดภัย จนกว่าจะทราบสาเหตุ ผู้ป่วยที่มีอาการเป็นลมซ้ำๆ ควรหลีกเลี่ยงการขับรถ การทำงานในที่สูง การว่ายน้ำคนเดียว การทำงานกับเครื่องจักรที่หมุนได้ และสถานการณ์อื่นๆ ที่แม้การหมดสติเพียงชั่วครู่ก็อาจนำไปสู่การบาดเจ็บร้ายแรงได้ เรื่องนี้สำคัญอย่างยิ่งสำหรับคนขับรถมืออาชีพและผู้ที่ทำงานในอาชีพที่มีความเสี่ยงสูง

หากเป็นลมหมดสติร่วมกับอาการเจ็บหน้าอก หายใจถี่อย่างรุนแรง ปวดศีรษะหรือปวดท้องอย่างรุนแรง หัวใจเต้นเร็วอย่างต่อเนื่อง ความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง ความผิดปกติทางระบบประสาท เกิดขึ้นขณะนอนราบ โดยไม่มีสัญญาณเตือนล่วงหน้า และมีอาการใจสั่น โรคหัวใจอย่างรุนแรง มีไข้ เลือดออก หรือขาดน้ำ จำเป็นต้องได้รับการดูแลทางการแพทย์อย่างเร่งด่วน ในสถานการณ์เช่นนี้ เป้าหมายไม่ใช่การยืนยันกลไกวาสโซวาเกิลอีกต่อไป แต่เป็นการตัดสาเหตุอันตรายอื่นๆ ออกไปอย่างรวดเร็ว [30]

การไปพบแพทย์เป็นประจำนั้นจำเป็น แม้ว่าอาการจะดูเหมือน "อาการวาสโซวาเกิลทั่วไป" ก็ตาม หากอาการเกิดขึ้นซ้ำ รบกวนชีวิตประจำวัน เกิดขึ้นโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน หรือส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บ การเกิดอาการซ้ำอย่างต่อเนื่องเป็นเหตุผลไม่เพียงแต่ให้ดื่มน้ำมากขึ้นเท่านั้น แต่ยังต้องเข้ารับการตรวจประเมินอย่างครบถ้วนเพื่อชี้แจงกลไกพื้นฐานและเลือกมาตรการป้องกันเฉพาะบุคคลด้วย [31]

คำถามที่พบบ่อย

อาการหมดสติจากระบบประสาทและอาการหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติเหมือนกันหรือไม่?
ไม่เชิง อาการหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติเป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุดของอาการหมดสติจากปฏิกิริยาตอบสนอง คำว่า "อาการหมดสติจากระบบประสาท" ในความหมายกว้างๆ เดิม มักจะรวมถึงอาการหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติ อาการหมดสติตามสถานการณ์ และกลุ่มอาการไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติด และบางครั้งก็รวมถึงอาการหมดสติที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตต่ำขณะยืนจากระบบประสาทด้วย การจำแนกประเภทสมัยใหม่สามารถแยกแยะภาวะเหล่านี้ได้ดีขึ้น [32]

ทำไมจึงเกิดอาการเป็นลมเมื่อเห็นเลือดหรือเมื่อรู้สึกกลัว?
เพราะในบางคน การกระตุ้นทางอารมณ์หรือความเจ็บปวดจะกระตุ้นปฏิกิริยาตอบสนองอัตโนมัติที่มากเกินไป หลอดเลือดจะขยายตัว อัตราการเต้นของหัวใจอาจลดลง ความดันโลหิตลดลง และสมองได้รับเลือดน้อยลงในช่วงเวลาสั้นๆ ส่งผลให้หมดสติ

สัญญาณเตือนเหล่านี้สามารถบ่งชี้ถึงภาวะหมดสติจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ของระบบประสาทอัตโนมัติชนิดไม่ร้ายแรงได้หรือไม่?
สัญญาณเตือน เช่น คลื่นไส้ เหงื่อออก มีไข้ มองเห็นไม่ชัด และอ่อนแรง ทำให้กลไกรีเฟล็กซ์นี้มีความเป็นไปได้มากขึ้น อย่างไรก็ตาม สัญญาณเตือนเหล่านี้ไม่ได้ยืนยันได้ 100% ดังนั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เกิดครั้งแรกหรือมีสัญญาณเตือนที่ชัดเจน ควรได้รับการตรวจจากแพทย์

คุณควรทำอย่างไรเมื่อรู้สึกว่ากำลังจะเป็นลม?
คุณต้องอยู่ในท่าที่ปลอดภัยให้เร็วที่สุด: นอนลง ยกขาขึ้น หรืออย่างน้อยก็นั่งลง ก้มศีรษะ หยุดยืน และเริ่มใช้เทคนิคการกดเพื่อต้านแรงหากคุณเคยฝึกฝนมาแล้ว ซึ่งรวมถึงการไขว้ขาพร้อมกับเกร็งกล้ามเนื้อ การนั่งยองๆ และการเกร็งแขนหรือมือให้มากที่สุด วิธีนี้สามารถช่วยชะลอหรือป้องกันการหมดสติได้ [33]

ผู้ป่วยที่เป็นลมหมดสติทุกคนจำเป็นต้องได้รับการทดสอบ การสแกน CT และการเฝ้าระวังตลอด 24 ชั่วโมงหรือไม่?
ไม่ใช่ ในระยะเริ่มต้น สิ่งที่มีประโยชน์ที่สุดคือประวัติโดยละเอียด การตรวจร่างกาย การวัดความดันโลหิตขณะนอนราบและยืน และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ 12 ลีดมาตรฐาน การทดสอบจำนวนมากตามปกติและการถ่ายภาพแบบสุ่มโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกถือว่ามีประโยชน์น้อย การทดสอบเพิ่มเติมจะถูกเลือกตามแต่ละกรณี [34]

เมื่อใดจึงจำเป็นต้องใช้การทดสอบการเอียง?
โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อสงสัยว่าเกิดอาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยาตอบสนอง หรือเมื่อไม่ทราบสาเหตุของการเกิดซ้ำ เมื่อจำเป็นต้องจำลองกลไกทั่วไปและแยกแยะออกจากสาเหตุอื่นๆ นอกจากนี้ การทดสอบการเอียงยังสามารถใช้เพื่อสอนให้ผู้ป่วยรู้จักอาการนำก่อนเกิดอาการได้อีกด้วย [35]

มิโดรินช่วยได้หรือไม่?
ใช่ ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการเป็นลมหมดสติซ้ำๆ มิโดรินช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดอาการซ้ำได้ การทบทวนในปี 2024 พบว่ามิโดรินช่วยลดอัตราการเกิดอาการซ้ำเมื่อเทียบกับยาหลอก และถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสมหากมาตรการที่ไม่ใช้ยาไม่ได้ผล และไม่มีข้อห้ามใช้ [36]

เมื่อใดจึงควรพิจารณาใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ?
ไม่ใช่สำหรับอาการเป็นลมหมดสติจากปฏิกิริยาของระบบประสาทอัตโนมัติทุกกรณี โดยปกติจะพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเข้มงวด โดยส่วนใหญ่อายุมากกว่า 40 ปี หากอาการเป็นลมหมดสติเกิดขึ้นซ้ำ มีส่วนประกอบของหัวใจที่ถูกยับยั้งอย่างมีนัยสำคัญหรือหัวใจหยุดเต้น และควบคุมได้ไม่ดีด้วยวิธีอื่น กลุ่มที่แยกต่างหากคือกลุ่มอาการไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติดที่มีการตอบสนองของหัวใจที่ถูกยับยั้งหรือแบบผสม [37]

เหตุใดการวัดความดันโลหิตขณะยืนจึงสำคัญ ไม่ใช่แค่ขณะนั่ง?
เพราะนี่คือวิธีตรวจจับภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืน ซึ่งเป็นสาเหตุทั่วไปและมักถูกมองข้ามของการเป็นลมและเกือบเป็นลม หากวัดความดันโลหิตเฉพาะขณะนั่ง อาจพลาดขั้นตอนการวินิจฉัยที่สำคัญไปได้ [38]

คุณควรโทรเรียกรถพยาบาลทันทีเมื่อใด?
เมื่อเป็นลมร่วมกับอาการเจ็บหน้าอก หายใจถี่ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง หรือปวดท้อง มีอาการทางระบบประสาท หรือใจสั่น เกิดขึ้นขณะนอนราบ โดยไม่มีสัญญาณเตือนล่วงหน้า หลังจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ หรือเกิดขึ้นในขณะที่มีอาการอ่อนเพลียอย่างรุนแรง มีเลือดออก มีไข้ และมีภาวะทั่วไปที่รุนแรง อาการเหล่านี้เป็นสัญญาณของสาเหตุที่อาจเป็นอันตรายได้ [39]