ภาวะเลือดออกในช่องอก: คืออะไรและแสดงอาการอย่างไร

ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด (Hemothorax) คือภาวะที่มีเลือดคั่งค้างอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอด โดยทั่วไปจะยืนยันได้จากค่าฮีมาโตคริตของน้ำในเยื่อหุ้มปอด ซึ่งมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 50 เปอร์เซ็นต์ของค่าฮีมาโตคริตส่วนปลายที่เกิดขึ้นพร้อมกัน หากภาวะ "เจือจาง" ลงด้วยภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในระยะกึ่งเฉียบพลัน ค่าฮีมาโตคริตอาจอยู่ที่ 25-50 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ และจำเป็นต้องได้รับการตรวจยืนยันทางคลินิกและเครื่องมือ ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดมักเกิดขึ้นหลังจากการบาดเจ็บที่หน้าอกแบบกระแทกหรือแบบทะลุ แต่ก็อาจเกิดจากแพทย์ (การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง การทำหัตถการที่ทรวงอก) หรือเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติเนื่องจากเนื้องอก โรคการแข็งตัวของเลือด หรือโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ [1]

ความสำคัญทางคลินิกของภาวะเลือดออกในช่องอกมีสองประการ: 1) ภาวะนี้ทำให้การระบายอากาศบกพร่องเนื่องจากการกดทับปอดและการเคลื่อนตัวของช่องอก และ 2) ภาวะนี้อาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ภาวะเลือดออกต่อเนื่องที่มีความเสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการมีเลือดออก ดังนั้น การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการระบายเลือดออกอย่างเพียงพอจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง ในกรณีที่มีเลือดออกมาก ควรทำการผ่าตัดเปิดช่องอกฉุกเฉิน [2]

การวินิจฉัยอาศัยการใช้อัลตราซาวนด์ข้างเตียงร่วมกับโปรโตคอล eFAST เอกซเรย์ และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ eFAST มีประสิทธิภาพเหนือกว่าเอกซเรย์ในด้านความไวต่อเลือดออกในช่องอกในระยะเฉียบพลัน และ CT ยังคงเป็น "มาตรฐานทองคำ" ในการกำหนดปริมาตรและแหล่งที่มาของเลือดออกในผู้ป่วยที่อาการคงที่ [3]

กลยุทธ์การรักษาประกอบด้วย: การผ่าตัดเปิดช่องทรวงอกแบบท่อนำไข่ทันทีเพื่อระบายเลือดและติดตามการเสียเลือด การส่องกล้องตรวจช่องทรวงอกแบบวิดีโอในระยะเริ่มต้นสำหรับภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกแบบ "คั่ง" ภายใน 48-72 ชั่วโมงแรก การพิจารณาใช้ยาละลายลิ่มเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นทางเลือกสำรองหากไม่สามารถผ่าตัดได้หรือมีข้อห้าม เกณฑ์สำหรับภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกจำนวนมากและปริมาณการเสียเลือดที่ "น่าตกใจ" เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการผ่าตัดฉุกเฉิน [4]

ระบาดวิทยา

การบาดเจ็บบริเวณหน้าอกยังคงเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล งานวิจัยประเมินว่ามีรายงานผู้ป่วยภาวะเลือดออกในช่องอกหลายแสนรายต่อปีในสหรัฐอเมริกาเพียงประเทศเดียว ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บหลายจุด ผู้ป่วยจำนวนมากประสบภาวะเลือดออกในช่องอกร่วมกับกระดูกซี่โครงหักและปอดฟกช้ำ ซึ่งทำให้ภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรงขึ้น

เลือดออกในช่องอกส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บ (บาดแผลจากการถูกกระแทกหรือแทง อุบัติเหตุทางถนน การตกจากที่สูง บาดแผลถูกแทง) กลุ่มการบาดเจ็บที่พบบ่อยเป็นอันดับสองคือการบาดเจ็บจากแพทย์ (การใส่สายสวนหลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้า/จูกูลาร์ การตัดชิ้นเนื้อ และการผ่าตัดทรวงอก) สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ (เนื้องอก ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เลือดออกในช่องอกจากช่องอก) พบได้น้อยกว่า แต่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่ไม่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ [6]

ในเด็ก ภาวะเลือดออกในช่องอกมักสัมพันธ์กับการบาดเจ็บรุนแรงจากแรงกระแทก เช่น อุบัติเหตุทางถนน ในผู้สูงอายุ มักสัมพันธ์กับการหกล้ม การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด และภาวะที่เกิดจากแพทย์ ความแตกต่างของอายุเหล่านี้สะท้อนให้เห็นในความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนและการเลือกวิธีการรักษา (เช่น เกณฑ์ที่ต่ำกว่าสำหรับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ในระยะเริ่มต้นระหว่างการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้สูงอายุ) [7]

แม้ว่าการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มแรกจะดีขึ้น แต่ภาวะ hemothorax (ลิ่มเลือด/ชั้นเลือดที่ตกค้างหลังการระบายออก) ที่ "คั่งค้าง" หรือ "คงค้าง" ยังคงพบได้บ่อย และเพิ่มความเสี่ยงของภาวะ empyema และ fibrothorax โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการขูดเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกช้า การส่องกล้องตรวจทรวงอกตั้งแต่ระยะแรกจะช่วยลดภาระนี้ลงได้ [8]

เหตุผล

แหล่งที่มาของเลือดออกจากบาดแผล ได้แก่ การบาดเจ็บที่หลอดเลือดแดงเต้านมระหว่างซี่โครงและภายใน เนื้อปอด กิ่งเยื่อหุ้มปอด หลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดใหญ่ กะบังลม และผนังทรวงอก การบาดเจ็บแบบทะลุทะลวงมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะเลือดออกในช่องอกจำนวนมาก [9]

สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ การเจาะและใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง การผ่าตัดทรวงอก การตัดชิ้นเนื้อปอดและเยื่อหุ้มปอด และการระบายของเหลวออกจากทรวงอกด้วยเทคนิคที่ไม่เหมาะสม ภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกหลังการผ่าตัดอาจเกิดขึ้นได้ทันทีหรือเกิดขึ้นช้ากว่ากำหนด [10]

สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ: เนื้องอก (การบุกรุกเยื่อหุ้มปอดและหลอดเลือด) โรคการแข็งตัวของเลือดและการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (ภาวะเลือดออกในช่องอกจาก catamenial hemothorax) หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองแบบแยกส่วน และภาวะหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำแตก จำเป็นต้องมีการตรวจด้วยภาพรังสีและการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างละเอียดเพื่อประเมินสาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ [11]

สถานการณ์พิเศษคือภาวะปอดรั่วและเลือดออกพร้อมกันเนื่องจากซี่โครงหัก ส่งผลให้เนื้อเยื่อปอดและหลอดเลือดเสียหาย สิ่งสำคัญคือการลดความดันอย่างรวดเร็วและการระบายน้ำที่เพียงพอ [12]

ปัจจัยเสี่ยง

ความเสี่ยงของภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกเพิ่มขึ้นเนื่องจาก: การบาดเจ็บที่มีพลังงานสูง กระดูกซี่โครงหักหลายซี่ การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด/ยาต้านเกล็ดเลือด โรคการแข็งตัวของเลือด (รวมถึง DIC) ลักษณะทางกายวิภาคของหลอดเลือดที่ผนังทรวงอก และข้อผิดพลาดทางเทคนิคระหว่างขั้นตอนการบุกรุก [13]

ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหลายแห่ง ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ ภาวะกรดเกินในเลือด และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจากการบาดเจ็บ ซึ่งเป็นภาวะที่มักพบในภาวะร้ายแรง จะถูกเพิ่มเข้ามาด้วย ส่งผลให้การเสียเลือดรุนแรงขึ้นและการไหลเวียนของเลือดบกพร่อง สิ่งนี้เป็นปัจจัยสำคัญในการนำหลักการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหายมาใช้ตั้งแต่เนิ่นๆ [14]

ในผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ภาวะเลือดออกในช่องอกอาจเกิดขึ้นได้แม้หลังจากได้รับบาดเจ็บแบบทื่อๆ เล็กน้อย ในผู้ป่วยมะเร็ง ภาวะเลือดออกในช่องอกอาจเกิดขึ้นร่วมกับเนื้องอกที่เยื่อหุ้มปอดและหลอดเลือด ในทั้งสองกรณี ความเสี่ยงของการมีเลือดออกต่อเนื่องและเกณฑ์ที่ต่ำสำหรับการสแกน CT จะได้รับการประเมินอย่างรอบคอบ [15]

การบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงระหว่างซี่โครงที่เกิดจากแพทย์ในระหว่างการเจาะ/ระบายน้ำ เป็นสาเหตุสำคัญแต่ถูกประเมินต่ำเกินไป การใช้คลื่นเสียงอัลตราซาวนด์นำทางและความรู้เกี่ยวกับกายวิภาคศาสตร์ที่หลากหลายจะช่วยลดความเสี่ยงได้ [16]

การเกิดโรค

เลือดที่ไหลเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดจะกดทับปอดโดยอัตโนมัติ ทำให้ปริมาตรของปอดลดลงและขัดขวางความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนโลหิต ขณะเดียวกัน การสูญเสียปริมาตรเลือดที่ไหลเวียนยังนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นเร็ว หลอดเลือดส่วนปลายตีบ และความเสี่ยงต่อภาวะช็อก เลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดแต่ละซีกสามารถสะสมได้มากกว่า 1,500 มิลลิลิตร ซึ่งเท่ากับหนึ่งในสี่ของปริมาตรเลือดที่ไหลเวียนในผู้ใหญ่

ในช่วงไม่กี่ชั่วโมงแรก เลือดเหลวจะแข็งตัวบางส่วน ก่อตัวเป็นลิ่มเลือดและชั้นต่างๆ หากการขับถ่ายไม่สมบูรณ์ ภาวะ hemothorax ที่ "คงอยู่" จะเกิดขึ้น ซึ่งเป็นแหล่งเพาะพันธุ์แบคทีเรีย และเป็นพื้นฐานของการเกิด fibrothorax ในอนาคตที่มี "ปอดที่ถูกจับ" การทำความสะอาดเนื้อเยื่อด้วยเครื่องจักรในระยะแรกช่วยป้องกันภาวะนี้ได้ [18]

ภาวะเลือดออกในช่องอกจำนวนมากนำไปสู่การกดทับบริเวณช่องอก การไหลเวียนของเลือดดำลดลง และปริมาตรเลือดที่ไหลเวียนในหลอดเลือดลดลง ภาวะฟกช้ำที่ปอดเพิ่มขึ้นทำให้ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดสูงขึ้นและมีความเสี่ยงต่อภาวะ ARDS มากขึ้น เหตุผลนี้จึงอธิบายถึงความจำเป็นของการรักษาแบบผสมผสาน ได้แก่ การระบายเยื่อหุ้มปอด การผ่าตัดห้ามเลือด/การอุดหลอดเลือด และการกู้ชีพ [19]

ในระยะกึ่งเฉียบพลัน เยื่อหุ้มปอดจะหลั่งสารเซรุ่มออกมา ทำให้เลือด "เจือจาง" ดังนั้น ค่าฮีมาโตคริตของของเหลวจึงอาจลดลงต่ำกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ภายในไม่กี่วัน แม้ว่าโดยพื้นฐานแล้วจะยังคงสภาพเป็นเลือดในช่องอกก็ตาม ปรากฏการณ์นี้ต้องนำมาพิจารณาเมื่อตีความผลการวิเคราะห์ [20]

อาการ

อาการทั่วไป ได้แก่ หายใจถี่ขึ้นหรือหายใจถี่ขึ้นอย่างฉับพลันเจ็บหน้าอกข้างที่ได้รับผลกระทบไอแห้งหรือไออ่อนแรงอ่อนแรง และเวียนศีรษะ สำหรับภาวะเลือดออกในช่องอกอย่างรุนแรง อาการของภาวะเลือดต่ำในเลือด ได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว ผิวเย็นและชื้น ความดันโลหิตต่ำ และวิตกกังวล

วัตถุประสงค์: หายใจอ่อนแรงและรู้สึกมึนงงเมื่อกระทบกับเสียงเคาะข้างลำตัวพร้อมกับมีน้ำไหลออกมา เงาของหลอดลม/หัวใจเคลื่อนตัวในปริมาณมาก และการเคลื่อนไหวของหน้าอกลดลง ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเทียม "สัญญาณ" จะเป็นภาวะออกซิเจนในเลือดลดลงอย่างรวดเร็วและความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น [22]

ในเด็ก อาการมักถูกบดบังด้วยการบาดเจ็บทั่วไป ได้แก่ หายใจเร็ว กล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงหดเกร็ง และกระสับกระส่าย ในผู้สูงอายุ อาการปวดอาจลดลง แต่ภาวะหายใจล้มเหลวจะรุนแรงขึ้นเนื่องจากปริมาณสารสำรองในร่างกายต่ำ [23]

ร่วมกับอาการฟกช้ำที่ปอด เช่นไอเป็นเลือด มีเสียงครืดคราด หายใจมีเสียงหวีด เป็นอาการฟกช้ำร่วมกับเลือดออกในช่องอก ซึ่งจะทำให้มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจเพิ่มขึ้น [24]

รูปแบบและขั้นตอน

สาเหตุ: เกิดจากการบาดเจ็บ (ส่วนใหญ่) เกิดจากแพทย์ และไม่ใช่เกิดจากการบาดเจ็บ การจัดกลุ่มนี้จะช่วยนำทางในการค้นหาสาเหตุของเลือดออกและแผนการรักษา [25]

ตามปริมาตร: เล็ก (ชั้นบาง/ระดับ) กลาง (การกดทับของกลีบ) ใหญ่; ประเภทที่แยกต่างหากคือเลือดออกในช่องอกจำนวนมาก (โดยปกติกำหนดเป็น ≥1,500 มล. โดยการระบายออกทันทีหลังจากการวางหรือมีเลือดออกต่อเนื่อง >200 มล. ต่อชั่วโมงเป็นเวลา 3 ชั่วโมง) ซึ่งต้องได้รับการควบคุมด้วยการผ่าตัด [26]

ตามหลักสูตร: เฉียบพลัน (เลือดเหลว), กึ่งเฉียบพลัน (“เป็นชั้นๆ”, ข้นขึ้นบางส่วน), ค้างอยู่ (ลิ่มเลือด/ตำแหน่งที่เป็นระเบียบ) ปัจจัยหลังนี้เป็นปัจจัยสำคัญในการทำนายภาวะเอ็มไพอีมาและไฟโบรโธแรกซ์ในกรณีที่การสุขาภิบาลล่าช้า [27]

เกี่ยวข้องกับ: ภาวะเลือดออกในช่องอกแบบแยกเดี่ยว, ภาวะเลือดออกในช่องอกแบบมีลม, ภาวะเลือดออกในช่องอกแบบมีฟกช้ำ/แตกของปอด หรือหลอดเลือดบริเวณผนังทรวงอกได้รับความเสียหาย ภาวะนี้สำคัญต่อการกำหนดเส้นทาง (การผ่าตัดเทียบกับการตรวจหลอดเลือด) [28]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

การระบายเลือดที่ไม่สมบูรณ์ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคั่งเลือดและการติดเชื้อ เช่น ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเอ็มไพเอมา ซึ่งเพิ่มอัตราการเสียชีวิตและทำให้การรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น การสุขาภิบาลระบบ VATS ในระยะเริ่มต้นจะช่วยลดความเสี่ยงเหล่านี้และความจำเป็นในการผ่าตัดเปิดทรวงอกได้อย่างมาก [29]

ภาวะไฟโบรทรวงอกและ "ปอดอุดตัน" เกิดขึ้นเนื่องจากลิ่มเลือดและไฟบรินเกาะที่เยื่อหุ้มปอด ส่งผลให้การขยายตัวของปอดลดลง ลดความจุที่สำคัญ และอาจต้องตัดเยื่อหุ้มปอดออก [30]

ในภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกจำนวนมาก ภาวะช็อกจากการมีเลือดออกและระบบทางเดินหายใจล้มเหลวถือเป็นอันตราย ความล่าช้าในการควบคุมแหล่งเลือดออกด้วยการผ่าตัดทำให้การรอดชีวิตแย่ลง [31]

ภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกจากแพทย์ในระหว่างการเจาะ/ระบายของเหลวมีความเสี่ยงต่อการแทรกแซงซ้ำและการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน การป้องกันจึงเป็นสิ่งจำเป็น การนำทางด้วยคลื่นเสียงอัลตราซาวนด์ และการปฏิบัติตามเทคนิคที่ปลอดภัย [32]

การวินิจฉัย

ในกรณีฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไม่คงที่ แนะนำให้ใช้อัลตราซาวนด์ข้างเตียงโดยใช้โปรโตคอล eFAST เนื่องจากมีความไวต่อการตรวจเลือดในช่องอกมากกว่าการเอกซเรย์ทรวงอกในท่าคว่ำหน้า ในผู้ป่วยที่อาการคงที่ การสแกน CT ทรวงอกเพื่อวินิจฉัยโรคจะระบุขอบเขต ตำแหน่ง การบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง และแผนการรักษา [33]

การเอกซเรย์แบบยืนจะแสดงระดับของเหลว ในกรณีบาดเจ็บ มักใช้ท่านอนคว่ำ ซึ่งความไวต่อความรู้สึกจะต่ำกว่า ข้อสงสัยใดๆ ในผู้ป่วยที่อาการคงที่เป็นเหตุผลหนึ่งที่ควรทำการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) [34]

การเจาะช่องทรวงอกร่วมกับการวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (หากไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการระบายของเหลวออกทันที) ช่วยให้ยืนยันภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกโดยอาศัยค่าฮีมาโตคริต ควรระวัง "ภาวะเจือจาง" ในระยะกึ่งเฉียบพลัน: ค่า 25-50 เปอร์เซ็นต์อาจเป็นไปได้แม้ในกรณีที่มีภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกจริง [35]

แพ็คเกจห้องปฏิบัติการประกอบด้วยการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ การตรวจการแข็งตัวของเลือด กลุ่ม Rh การทดสอบไขว้ แลคเตต ในขณะเดียวกัน ก็มีการตัดสินใจเกี่ยวกับการถ่ายเลือดจำนวนมากและการแก้ไขภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ [36]

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยและเครื่องมือ

พารามิเตอร์	รายละเอียดที่สำคัญ	ประโยชน์เชิงปฏิบัติ
ฮีมาโตคริตเยื่อหุ้มปอด	≥50 เปอร์เซ็นต์ของส่วนรอบนอก - "คลาสสิก"; 25-50 เปอร์เซ็นต์เป็นไปได้ด้วยการเจือจาง	การยืนยันภาวะเลือดออกในช่องทรวงอก โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่เกิดการบาดเจ็บ [37]
eFAST-อัลตราซาวนด์	ความไวสูงกว่าการเอกซเรย์ในกรณีบาดเจ็บ	การตรวจสอบข้างเตียงอย่างรวดเร็วสำหรับผู้ใช้ที่ไม่เสถียร [38]
การสแกน CT ของทรวงอก	ปริมาณที่แน่นอนและแหล่งที่มาของเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับพยาธิวิทยา	การวางแผนการระบายน้ำ VATS การอุดตันหลอดเลือด [39]
“ความใหญ่โต” ของการระบายน้ำ	เริ่ม ≥1500 มล. หรือ >200 มล./ชม. ติดต่อกัน 3 ชม.	ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดทรวงอกฉุกเฉิน [40]

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะมีน้ำเลือดไม่ได้หมายความว่าเป็นภาวะเลือดออกในช่องอกเสมอไป: ในกรณีภาวะมีน้ำเลือดชนิดร้ายแรง ลิ่มเลือดอุดตันในปอด และปอดบวม ของเหลวอาจมีเลือดออก แต่ค่าฮีมาโตคริตต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนด ดังนั้น การวิเคราะห์ของเหลวจึงเป็นสิ่งจำเป็น เว้นแต่ว่าอาการทางคลินิกจะเกิดจากการบาดเจ็บ และไม่มีข้อบ่งชี้ให้ทำการผ่าตัดเปิดช่องอกทันที [41]

แยกแยะภาวะ hemothorax จากchylothoraxและempyema: ชีวเคมีและลักษณะภายนอกมีประโยชน์ แต่ในกรณีบาดเจ็บ ควรอาศัยข้อมูลอัลตราซาวนด์และการระบายของเหลวจากเตียง ภาวะ pneumothorax ร่วมกับภาวะ pneumothorax จำเป็นต้องระบายของเหลวออกทันทีเมื่อมีอาการสำคัญ [42]

หากระดับของเหลว "คงที่" และมีความดันโลหิตต่ำ อย่าพลาดการแตกของหลอดเลือดแดงเต้านมระหว่างซี่โครง/ภายใน หรือการบาดเจ็บของหลอดเลือดหลัก - สถานการณ์เหล่านี้มักต้องได้รับการผ่าตัดหรือการตรวจหลอดเลือด [43]

ในผู้ป่วยมะเร็งและผู้ที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ให้ขยายการค้นหาให้ครอบคลุมถึง: CT พร้อมสารทึบรังสี การประเมินการแข็งตัวของเลือด การตรวจสอบยา [44]

การรักษา

ขั้นตอนเร่งด่วน: สร้างทางเดินหายใจ ให้ออกซิเจน หลอดเลือดดำขนาดใหญ่สองเส้น และประเมินตามแนวทางปฏิบัติสำหรับการบาดเจ็บ หากสงสัยว่ามีเลือดออกในช่องอกจำนวนมาก ให้ทำการผ่าตัดเปิดช่องอกแบบทูบัล (Tubal thoracostomy) ทันทีเพื่อระบายเลือดออกและวัดปริมาณเลือดที่เสียไป ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเปิดช่องอกฉุกเฉิน: การระบายเลือดออกเบื้องต้น ≥1500 มิลลิลิตร หรือมีเลือดออกต่อเนื่อง >200 มิลลิลิตร/ชั่วโมง เป็นเวลา 3 ชั่วโมงติดต่อกัน (บางศูนย์กำหนดเกณฑ์ขั้นต่ำไว้ที่ 200-300 มิลลิลิตร/ชั่วโมง) ขณะเดียวกัน ให้ทำการกู้ชีพเพื่อควบคุมความเสียหายและแก้ไขภาวะการแข็งตัวของเลือด [45]

ขนาดของท่อระบายน้ำ ท่อระบายน้ำขนาดใหญ่ (28-40 Fr) ได้รับการแนะนำโดยทั่วไป แต่ข้อมูลปัจจุบันอนุญาตให้ใช้ท่อระบายน้ำขนาดเล็ก (≤14 Fr) ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการคงที่และมีเลือดออกในช่องอกแบบไม่รุนแรง โดยไม่กระทบต่อประสิทธิภาพในผลลัพธ์หลายประการ (โดยคำนึงถึงการเลือกและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น) การเลือกขนาดจะพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากความเสถียร ความหนืดของของเหลว และทรัพยากรสำหรับ VATS ในระยะเริ่มต้น [46]

ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดค้าง หากยังมีชั้นเลือด/ลิ่มเลือดหลงเหลืออยู่หลังจากการระบายออก ไม่ควรใช้ "ท่อที่สอง" การส่องกล้องตรวจทรวงอกแบบวิดีโอในระยะแรกภายใน 2-3 วันแรกจะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น ลดระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาล และลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำโป่งพองเมื่อเทียบกับการระบายออกซ้ำ หากไม่สามารถทำ VATS ได้ อาจพิจารณาใช้ยาละลายลิ่มเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด (ตัวกระตุ้นพลาสมิโนเจนในเนื้อเยื่อ ร่วมกับ DNase หรือไม่ก็ได้) เป็น "สะพาน" หรือทางเลือกในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกมาอย่างดี [47]

การควบคุมแหล่งที่มาของเลือดออก หากสงสัยว่ามีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงที่ผนังทรวงอกหรือเนื้อเยื่อ การตรวจหลอดเลือดร่วมกับการอุดหลอดเลือดเป็นทางเลือกเสริมหรือทางเลือกอื่นนอกเหนือจากการผ่าตัดทรวงอกในผู้ป่วยที่อาการคงที่ ในกรณีที่หัวใจ/หลอดเลือดใหญ่ได้รับความเสียหาย แนะนำให้ผ่าตัดทันที [48]

การจัดการหลังผ่าตัด บรรเทาอาการปวดอย่างเพียงพอ กายภาพบำบัดระบบทางเดินหายใจตั้งแต่ระยะเริ่มต้น การป้องกันลิ่มเลือด และการติดตามการระบายน้ำเลือด การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (อัลตราซาวนด์/CT) หากสงสัยว่ามีลิ่มเลือดตกค้างทางคลินิก การป้องกันภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ (Empyema) เกี่ยวข้องกับการทำความสะอาดเนื้อเยื่อที่เน่าเสียอย่างทันท่วงที แทนที่จะใช้ "ยาปฏิชีวนะป้องกัน" ที่ไม่ได้ระบุ [49]

ตารางที่ 2. เมื่อใดและควรทำอย่างไรเมื่อมีเลือดออกในช่องทรวงอก

สถานการณ์	กลยุทธ์แนวหน้า	การยกระดับ	เป้า
สงสัยว่ามีเลือดออกในช่องอกจำนวนมากและไม่มั่นคง	การผ่าตัดเปิดท่อทรวงอกแบบทันที การเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัดเปิดท่อทรวงอกแบบ MTR	การผ่าตัดทรวงอกฉุกเฉินตามปริมาณ/อัตราการมีเลือดออก	ช่วยชีวิต ควบคุมแหล่งที่มา [50]
ไม่มีความไม่เสถียร ชั้นเลือดบนอัลตราซาวนด์/CT	Thoracostomy 1 การระบายของเหลว (เลือกขนาดได้เอง)	VATS ระยะเริ่มต้น ≤72 ชั่วโมงพร้อมการคงอยู่	การอพยพที่สมบูรณ์ ป้องกันภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบ [51]
เลือดออกในช่องทรวงอก ไม่พบ VATS	พิจารณา tPA +/- DNase ในช่องเยื่อหุ้มปอด	การโอน/เลื่อนภาษีมูลค่าเพิ่มในกรณีที่ไม่มีประสิทธิภาพ	การทำให้เป็นของเหลว/การระบายลิ่มเลือด [52]
สงสัยว่าเป็นแหล่งที่มาของผนังทรวงอกจากหลอดเลือดแดง	CT angio, angioembolization	การผ่าตัดในกรณีที่เกิดความล้มเหลว	หยุดเลือดด้วยการบุกรุกน้อยที่สุด [53]

การป้องกัน

การป้องกันเบื้องต้นสำหรับภาวะเลือดออกในช่องอกจากแพทย์ประกอบด้วยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงนำทางระหว่างการเจาะและการระบาย การเลือกพื้นที่ปลอดภัย การพิจารณาความผันแปรของหลอดเลือดแดงระหว่างซี่โครง และการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ ในหน่วยอุบัติเหตุ การทำให้มาตรฐานของโปรโตคอล eFAST เป็นมาตรฐาน การสแกน CT ในผู้ป่วยที่อาการคงที่อย่างทันท่วงที และการให้ศัลยแพทย์ทรวงอกมีส่วนร่วมตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยลดอุบัติการณ์ของการคั่งค้างของเลือดในระยะลุกลาม [54]

การป้องกันภาวะแทรกซ้อนรองหลังเลือดออกในช่องทรวงอก ได้แก่ การตรวจติดตามการทำงานของระบบระบายน้ำ การตรวจซ้ำหากสงสัยว่ามีวัสดุเหลืออยู่ การผ่าตัด VATS ในระยะเริ่มต้นหากยังมีการคั่งค้าง การฟื้นฟูระบบทางเดินหายใจอย่างสมบูรณ์ และการบรรเทาอาการปวดเพื่อฟื้นฟูระบบระบายอากาศและป้องกันการติดเชื้อ [55]

พยากรณ์

การอพยพและควบคุมแหล่งเลือดออกอย่างทันท่วงทีทำให้การพยากรณ์โรคเป็นไปในทางที่ดี ปอดขยายตัว การทำงานของระบบทางเดินหายใจกลับมาเป็นปกติ และความเสี่ยงต่อการติดเชื้อลดลง การผ่าตัด VATS ในระยะเริ่มต้นในกรณีที่ยังคงมีเลือดออกอยู่ จะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้นและลดระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาล [56]

ปัจจัยที่ไม่พึงประสงค์: การอพยพล่าช้า เลือดออกมากในระยะแรก การบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง (ปอดฟกช้ำ กระดูกซี่โครงหักหลายซี่) ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และอายุมาก ผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำโป่ง ภาวะไฟโบรโธแรกซ์ และภาวะหายใจล้มเหลวเป็นเวลานาน [57]

คำถามที่พบบ่อย

• ยืนยันภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกแบบ “ทางการ” โดยใช้การวิเคราะห์ของเหลวได้อย่างไร?

ค่าฮีมาโตคริตของน้ำเยื่อหุ้มปอดที่ ≥50 เปอร์เซ็นต์ของค่ารอบนอกเป็นเกณฑ์มาตรฐาน ในกรณี "การเจือจาง" กึ่งเฉียบพลัน อาจมีค่าฮีมาโตคริต 25-50 เปอร์เซ็นต์ ในกรณีเช่นนี้ การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันทางคลินิกและด้วยเครื่องมือ (เช่น การบาดเจ็บ เลือดเป็นชั้นๆ จากอัลตราซาวนด์/CT) [58]

• การผ่าตัดเปิดทรวงอกฉุกเฉินจำเป็นต้องทำเมื่อใด?

หากมีน้ำไหลออกมาจากท่อระบายน้ำ ≥1,500 มล. ทันทีหลังจากการวาง หรือมีเลือดออก >200 มล./ชม. ต่อเนื่องเป็นเวลา 3 ชั่วโมง (มักใช้ช่วง 200-300 มล./ชม. ตามโปรโตคอลในพื้นที่) [59]

• การระบายน้ำที่ "บาง" เพียงพอสำหรับเลือดออกในช่องทรวงอกที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือไม่?

ในผู้ป่วยที่คัดเลือกมาซึ่งมีภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกที่ไม่รุนแรง การใช้ท่อระบายน้ำขนาดเล็ก ≤14 Fr แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่เปรียบเทียบได้ในหลายการศึกษา แต่การเลือกขนาดจะขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล ในกรณีที่มีลิ่มเลือดหนาแน่น การคั่งค้าง หรือการไม่เสถียร การใช้ท่อระบายน้ำขนาดใหญ่และ VATS ในระยะเริ่มต้นจะเป็นที่นิยม[60]

• อะไรจะดีกว่าสำหรับภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกค้าง: ท่อที่สองหรือ VATS?

แนะนำให้ทำ VATS ในระยะแรกใน 2-3 วันแรก แทนที่จะใส่ท่ออีกครั้ง เพราะจะทำให้มีภาวะเอ็มไพอีมาน้อยลงและระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นลง งดใช้ยาละลายลิ่มเลือดชนิดฉีดเข้าเยื่อหุ้มปอดหากไม่สามารถผ่าตัดได้ [61]