การสูญเสียการมองเห็น: สาเหตุเฉียบพลันและเรื้อรัง

การสูญเสียการมองเห็นคือการสูญเสียการทำงานของการมองเห็นบางส่วนหรือทั้งหมดในตาข้างเดียว ทั้งสองข้าง ในศูนย์กลางของลานสายตา ในบริเวณรอบนอก หรือในครึ่งหนึ่งของลานสายตา ในการปฏิบัติทางคลินิกสมัยใหม่ สิ่งนี้ไม่เพียงแต่รวมถึงตาบอดสนิทเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการมองเห็นพร่ามัวอย่างกะทันหัน ความคมชัดลดลงอย่างรวดเร็ว จุดบอดกลาง การสูญเสียส่วนหนึ่งของลานสายตา และความรู้สึกเหมือนมี "ม่าน" อยู่หน้าดวงตา ผู้ป่วยมักอธิบายความบกพร่องเล็กน้อยของลานสายตาว่าเป็น "หมอก" หรือ "พร่ามัว" มากกว่าการสูญเสียการมองเห็น ดังนั้นการซักถามจึงควรมีความแม่นยำมาก [1]

อาการนี้เพียงอย่างเดียวถือเป็นภาวะฉุกเฉินเสมอจนกว่าจะพิสูจน์ได้เป็นอย่างอื่น เมอร์ค สมาคมจักษุวิทยาแห่งอเมริกา และแนวทางการรักษาหลอดเลือดเน้นย้ำว่าการสูญเสียการมองเห็นอย่างฉับพลันอาจเทียบเท่ากับโรคหลอดเลือดสมองในตา สัญญาณของภาวะขาดเลือดในจอประสาทตา ต้อหินเฉียบพลัน จอประสาทตาหลุดลอก เส้นประสาทตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ หรือโรคหลอดเลือดสมองบริเวณเยื่อหุ้มสมองส่วนท้ายทอย ในหลายกรณีเช่นนี้ ช่วงเวลาในการรักษาการมองเห็นและลดความเสี่ยงโดยรวมของหลอดเลือดจะจำกัดเพียงไม่กี่ชั่วโมง [2]

การสูญเสียการมองเห็นอาจเป็นแบบเฉียบพลัน หากเกิดขึ้นภายในไม่กี่วินาที นาที ชั่วโมง หรือหลายวัน หรืออาจเป็นแบบชั่วคราว หากการมองเห็นกลับคืนมาในภายหลัง อย่างไรก็ตาม แม้แต่เหตุการณ์ชั่วคราวก็ยังไม่ปลอดภัย การสูญเสียการมองเห็นจากภาวะขาดเลือดในตาข้างเดียวอาจเกิดขึ้นก่อนเกิดโรคหลอดเลือดสมอง และอาการหน้ามืดชั่วคราวที่เกี่ยวข้องกับภาวะบวมของเส้นประสาทตาอาจเป็นอาการแรกของความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น ดังนั้น กลไกที่กระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์จึงมีความสำคัญทางคลินิกมากกว่าการกลับคืนมาของการมองเห็น [3]

มีการใช้คำถามสำคัญ 3 ข้อในการระบุสาเหตุเบื้องต้น คำถามที่ 1: เป็นตาข้างเดียวหรือสองข้าง? คำถามที่ 2: มีอาการปวดหรือไม่? คำถามที่ 3: อาการแย่ลงอย่างฉับพลัน ค่อยเป็นค่อยไป หรือกำเริบเป็นระยะ? คำถามทั้งสามข้อนี้มักจะกำหนดแนวทางการวินิจฉัยเบื้องต้นได้แม้กระทั่งก่อนการตรวจด้วยเครื่องมือ [4]

จากมุมมองในทางปฏิบัติ การสูญเสียการมองเห็นมักเป็นกลุ่มอาการ ไม่ใช่การวินิจฉัยที่แน่นอน คำเดียวกันนี้สามารถครอบคลุมถึงการอุดตันของหลอดเลือด การอักเสบของเส้นประสาทตา เลือดออกในจอประสาทตา การหลุดลอกของจอประสาทตา การอักเสบภายในลูกตา ความดันในกะโหลกศีรษะสูง โรคหลอดเลือดสมองส่วนเปลือกสมอง หรือความผิดปกติในการทำงาน ดังนั้น ความสำคัญทางคลินิกของอาการจึงไม่ได้พิจารณาจากความรุนแรงเพียงอย่างเดียว แต่ยังพิจารณาจากความสัมพันธ์กับอาการทางตา ระบบประสาท และระบบอื่นๆ ด้วย [5]

การวางแนวทางหลักโดยสรุปแสดงอยู่ในตาราง [6]

อาการทางคลินิก	การแนะนำนั้นมีประโยชน์อย่างไร?
สูญเสียการมองเห็นในตาข้างหนึ่ง	ส่วนใหญ่มักเป็นดวงตา จอประสาทตา หรือเส้นประสาทตา
สูญเสียการมองเห็นในดวงตาทั้งสองข้าง	โดยส่วนใหญ่แล้ว สาเหตุมักเกิดจากเส้นทางการมองเห็นที่อยู่ด้านหลังจุดตัดของเส้นประสาทตา เปลือกสมอง หรือสาเหตุจากระบบต่างๆ ในร่างกาย
โดยไม่เจ็บปวด	มักเกิดจากภาวะขาดเลือด, จอประสาทตาหลุดลอก, และเลือดออกในน้ำวุ้นตา
ด้วยความเจ็บปวด	ที่พบบ่อยที่สุดคือ ต้อหิน เส้นประสาทตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ และการอักเสบ
วินาทีหรือนาที	สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากหลอดเลือดหรือความผิดปกติทางกลไก
ชั่วโมงหรือวัน	มักเกิดจากภาวะอักเสบ การเสื่อมของปลอกไมอีลิน ต้อหิน หรือจอประสาทตาหลุดลอก

วิธีระบุสาเหตุของอาการเจ็บป่วยได้อย่างรวดเร็ว

หากการสูญเสียการมองเห็นเกิดขึ้นเพียงข้างเดียว สาเหตุมักจะอยู่ด้านหน้าของจุดตัดประสาทตา นั่นคือ ในตัวตาเอง จอประสาทตา หรือเส้นประสาทตา ซึ่งมักพบได้บ่อยในภาวะต่างๆ เช่น การอุดตันของหลอดเลือดแดงกลางจอประสาทตา โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด จอประสาทตาหลุดลอก เส้นประสาทตาอักเสบ และเลือดออกในน้ำวุ้นตา การมองเห็นเพียงข้างเดียวเป็นจุดสังเกตที่มีประโยชน์มากที่สุด แม้ว่าบางครั้งผู้ป่วยอาจเข้าใจผิด และในกรณีที่สาเหตุมาจากเปลือกสมอง อาจคิดว่า "ตาข้างหนึ่งบอด" [7]

หากอาการเป็นแบบสองตาหรือปรากฏเป็นการสูญเสียครึ่งหนึ่งของลานสายตาในขณะที่ส่วนที่เหลือยังคงปกติ ควรพิจารณาถึงความเสียหายต่อเส้นทางการมองเห็นด้านหลังไคแอสม์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคอร์เทกซ์ส่วนท้ายทอย สิ่งที่น่าเป็นห่วงอย่างยิ่งคือการมีอาการพูดบกพร่อง อ่อนแรง ชา เดินเซ หรือเวียนศีรษะอย่างรุนแรง ในกรณีนี้ การมองเห็นบกพร่องจะถูกประเมินว่าเป็นอาการทางระบบประสาทเฉพาะจุดที่เป็นไปได้ของโรคหลอดเลือดสมอง [8]

ความเจ็บปวดเป็นข้อค้นพบสำคัญประการที่สอง ความเจ็บปวดที่ดวงตาอย่างต่อเนื่องหรือรุนแรงเป็นลักษณะเฉพาะของต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน การอักเสบของส่วนหน้าของดวงตาอย่างรุนแรง โรคเยื่อบุตาอักเสบ และรอยโรคที่กระจกตาบางชนิด ความเจ็บปวดที่แย่ลงเมื่อมีการเคลื่อนไหวของดวงตาโดยทั่วไปสนับสนุนการวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาอักเสบ ในทางตรงกันข้าม สาเหตุส่วนใหญ่ของหลอดเลือดจอประสาทตาและโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดที่ไม่ใช่หลอดเลือดแดงมักเกิดขึ้นโดยไม่มีความเจ็บปวดอย่างมีนัยสำคัญ [9]

ลักษณะของการสูญเสียการมองเห็นเองก็มีความสำคัญมากเช่นกัน “ม่าน” หรือการมืดลงอย่างกะทันหันในตาข้างหนึ่งบ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือดของจอประสาทตาหรือจอประสาทตาหลุดลอก แสงวาบ จุดลอยในตาใหม่หลายจุด และเงาด้านข้าง เป็นลักษณะทั่วไปของจอประสาทตาฉีกขาดหรือหลุดลอก วงแหวนสีรุ้ง ตาแดง และอาการคลื่นไส้บ่งชี้ถึงโรคต้อหิน จุดตรงกลาง สีซีด และอาการปวดเมื่อขยับตา บ่งชี้ถึงโรคเส้นประสาทตาอักเสบ [10]

อายุและลักษณะโดยรวมของหลอดเลือดจะเปลี่ยนแปลงลำดับความสำคัญในการวินิจฉัย ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี การสูญเสียการมองเห็นข้างเดียวอย่างฉับพลันต้องระมัดระวังเป็นพิเศษสำหรับสาเหตุจากภาวะขาดเลือดและโรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ ในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีอาการปวดขณะเคลื่อนไหวตาและการมองเห็นสีบกพร่อง โอกาสที่จะเกิดโรคเส้นประสาทตาอักเสบแบบทั่วไปจะสูงกว่า อย่างไรก็ตาม ทั้งอายุและการไม่มีปัจจัยเสี่ยงไม่ได้ตัดสาเหตุอันตรายนี้ออกไปได้อย่างสมบูรณ์ [11]

เบาะแสทางคลินิกทั่วไปสรุปไว้ในตาราง [12]

การร้องเรียนของผู้ป่วย	เหตุผลที่เป็นไปได้มากกว่า
"มันเหมือนกับมีม่านมาปิดบังดวงตาของฉัน"	ภาวะขาดเลือดในจอประสาทตาหรือจอประสาทตาหลุดลอก
"มีแสงวาบและแมลงวันจำนวนมาก"	จอประสาทตาฉีกขาด, การแยกตัวของวุ้นตาด้านหลัง, จอประสาทตาหลุดลอก
"ตาฉันเจ็บ และมีวงกลมสีรุ้งอยู่รอบโลก"	อาการกำเริบเฉียบพลันของต้อหินมุมปิด
"เวลาขยับตาแล้วเจ็บ สีก็จางลงไปหมด"	เส้นประสาทตาอักเสบ
"หลังการผ่าตัด ตาของฉันก็แดงขึ้น และการมองเห็นก็แย่ลงอย่างกะทันหัน"	โรคเยื่อบุตาอักเสบ
“ในขณะเดียวกัน ส่วนหนึ่งของขอบเขตการมองเห็นของฉันก็หายไป และแขนของฉันก็ชา”	โรคหลอดเลือดสมองบริเวณเปลือกสมองส่วนท้ายทอย หรือเหตุการณ์หลอดเลือดส่วนกลางอื่นๆ

สูญเสียการมองเห็นในตาข้างหนึ่งโดยไม่เจ็บปวด

การอุดตันของหลอดเลือดแดงเรตินาส่วนกลางเป็นสาเหตุอันตรายที่สุดประการหนึ่งของการสูญเสียการมองเห็นข้างเดียวอย่างกะทันหันและไม่เจ็บปวด โดยทั่วไปจะมีลักษณะเฉพาะคือการเริ่มเกิดขึ้นเกือบจะในทันทีและการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง แนวทางปฏิบัติทางจักษุวิทยาและหลอดเลือดในปัจจุบันถือว่าภาวะนี้เป็นรูปแบบหนึ่งของโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน ซึ่งต้องส่งต่อผู้ป่วยไปยังศูนย์โรคหลอดเลือดสมองที่ใกล้ที่สุดทันทีเพื่อประเมินความเสี่ยงของหลอดเลือดและแหล่งที่มาของลิ่มเลือดอย่างเร่งด่วน [13]

การสูญเสียการมองเห็นจากการขาดเลือดในตาข้างเดียวชั่วคราว หรือ amaurosis fugax มีความสำคัญทางคลินิกไม่น้อยไปกว่าการอุดตันอย่างต่อเนื่อง มักถูกอธิบายว่าเป็น "ตาบอด" หรือ "เงา" ที่ลงมาทับตาข้างหนึ่งเป็นเวลาหลายนาทีก่อนที่จะหายไปอย่างสมบูรณ์ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดยังคงเป็นโรคหลอดเลือดแดงแคโรติดภายในข้างเดียวกันที่มีการอุดตันรอง ดังนั้นอาการนี้จึงถือเป็นสัญญาณเตือนของโรคหลอดเลือดสมองที่อาจเกิดขึ้นได้ [14]

ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดมักไม่เจ็บปวด รูปแบบที่ไม่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงมักพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือดอื่นๆ รูปแบบที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงมักเกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ และเป็นอันตรายอย่างยิ่งเพราะหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที อาจทำให้ตาบอดทั้งสองข้างได้อย่างรวดเร็ว การแยกแยะระหว่างสองรูปแบบนี้เป็นไปไม่ได้หากพิจารณาจากการสูญเสียการมองเห็นเพียงอย่างเดียว จำเป็นต้องมีบริบททางคลินิกที่ครบถ้วนและการประเมินทางห้องปฏิบัติการ [15]

ภาวะจอประสาทตาหลุดลอกมักไม่เจ็บปวด แต่การเริ่มเกิดมักมีแสงวาบและจุดลอยให้เห็นก่อน เมื่อของเหลวไหลผ่านใต้จอประสาทตา ผู้ป่วยจะสังเกตเห็นเงา ม่าน หรือม่านสีเทา ซึ่งมักเริ่มต้นที่บริเวณรอบนอก หากบริเวณมาคูลายังไม่ได้รับผลกระทบ การมองเห็นส่วนกลางอาจยังคงค่อนข้างสมบูรณ์ และช่วงเวลาสั้นๆ นี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อผลลัพธ์หลังการผ่าตัด [16]

ภาวะเลือดออกในน้ำวุ้นตาโดยทั่วไปมักทำให้เกิดอาการขุ่นมัวที่ไม่เจ็บปวด จุดด่างดำหลายจุด ความรู้สึกเหมือนมีเขม่า ใยแมงมุม หรือความรู้สึกพร่ามัวโดยทั่วไป มักเกี่ยวข้องกับภาวะจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จอประสาทตาหลุดลอก และการบาดเจ็บ ซึ่งแตกต่างจาก "จุดลอย" ที่เกิดจากอายุ ภาวะเลือดออกมักทำให้การมองเห็นบกพร่องอย่างเห็นได้ชัด และการมองเห็นจอประสาทตาอาจถูกจำกัด ดังนั้นจึงมักต้องใช้อัลตราซาวนด์ของดวงตา [17]

ตารางแสดงการเปรียบเทียบสาเหตุหลักที่ไม่เจ็บปวด [18]

สาเหตุ	จุดเริ่มต้นทั่วไป	สัญญาณลักษณะเฉพาะ	ความเร่งด่วน
ภาวะหลอดเลือดแดงกลางจอประสาทตาอุดตัน	วินาที นาที	การสูญเสียการมองเห็นอย่างฉับพลันและรุนแรง	สูงสุด
ภาวะตาบอดชั่วคราว	นาที	ฟื้นตัวเต็มที่หลังจากเหตุการณ์ "ปิดฉาก"	สูงสุด
ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดง	ดู	การสูญเสียการมองเห็นโดยไม่เจ็บปวด มักเกิดขึ้นในตอนเช้า	สูงมาก
ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดจากหลอดเลือดอักเสบ	ชั่วโมง วัน	อายุมากกว่า 50 ปี มีอาการอักเสบ	สูงสุด
จอประสาทตาหลุดลอก	นาที ชั่วโมง	แสงวาบ จุด แล้วก็เงาหรือม่าน	สูงมาก
เลือดออกในน้ำวุ้นตา	นาที ชั่วโมง	หมอกควัน ก้อนเมฆ ใยแมงมุม หมอกลง	สูงมาก

สูญเสียการมองเห็นอย่างเจ็บปวดในตาข้างหนึ่ง

การโจมตีเฉียบพลันของต้อหินมุมปิดเป็นสาเหตุคลาสสิกของการสูญเสียการมองเห็นอย่างกะทันหันและเจ็บปวด มีลักษณะเฉพาะคืออาการปวดตาอย่างรุนแรงและปวดศีรษะ ตาแดง มองเห็นภาพเบลอ เห็นแสงเป็นสีรุ้งรอบดวงไฟ คลื่นไส้ และบางครั้งอาเจียน ความดันในลูกตาโดยทั่วไปจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว และรูม่านตามักจะคงอยู่ที่ระดับการขยายตัวปานกลาง ภาวะนี้จำเป็นต้องลดความดันในลูกตาทันทีและตามด้วยการรักษาขั้นเด็ดขาด ซึ่งโดยปกติคือการใช้เลเซอร์ [19]

ในทางกลับกัน โรคเส้นประสาทตาอักเสบมักไม่ทำให้เกิดอาการปวดตาแบบผิวเผิน แต่เป็นอาการปวดที่รุนแรงขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวของดวงตา โดยทั่วไปมักแสดงอาการสูญเสียการมองเห็นข้างเดียวแบบเฉียบพลันในผู้ใหญ่ตอนต้น การรับรู้สีลดลง และมีจุดบอดตรงกลาง ในกรณีทั่วไป การสูญเสียการมองเห็นสูงสุดจะเกิดขึ้นภายในไม่กี่วัน การรวมกันของการสูญเสียการมองเห็นแบบเฉียบพลันและอาการปวดเมื่อมีการเคลื่อนไหวของดวงตาถือเป็นลักษณะเฉพาะที่สุด [20]

ภาวะเยื่อบุตาอักเสบเป็นสาเหตุอันตรายที่สุดอย่างหนึ่งของอาการปวดและการสูญเสียการมองเห็นภายในลูกตา เป็นการติดเชื้อภายในลูกตาอย่างรุนแรง มักเกิดขึ้นหลังการผ่าตัด การฉีดยาเข้าลูกตา หรือการบาดเจ็บ มีอาการปวดอย่างรุนแรง ตาแดง และการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ทั้งแนวทางปฏิบัติของ Merck สำหรับผู้เชี่ยวชาญและผู้ป่วยต่างเน้นย้ำว่าแม้แต่การล่าช้าเพียงไม่กี่ชั่วโมงก็อาจทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง ดังนั้นภาวะนี้จึงถือเป็นภาวะฉุกเฉิน [21]

ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดจากหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บปวด ไม่ใช่เพราะตัวดวงตาเอง แต่เป็นเพราะอาการปวดศีรษะบริเวณขมับ อาการเจ็บหนังศีรษะ และปวดขณะเคี้ยวอาหาร นอกจากนี้ การสูญเสียการมองเห็นมักจะรุนแรงและเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน กฎที่สำคัญที่สุดคือ หากมีข้อสงสัยทางคลินิกสูง ควรเริ่มให้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทันที จนกว่าจะได้รับการยืนยันทางสัณฐานวิทยาขั้นสุดท้าย [22]

รอยโรคอักเสบรุนแรงของกระจกตาและส่วนหน้าของดวงตาอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นที่เจ็บปวดได้เช่นกัน ลักษณะของอาการเหล่านี้ได้แก่ อาการแพ้แสงอย่างรุนแรง น้ำตาไหล ปวดบริเวณผิวตา รู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในตา และการมองเห็นบกพร่อง สภาวะเหล่านี้อยู่ระหว่าง "ส่วนหน้าของดวงตา" และ "จักษุวิทยาฉุกเฉิน" แต่กฎทั่วไปยังคงเหมือนเดิมคือ การรวมกันของความเจ็บปวดและการมองเห็นบกพร่องจำเป็นต้องได้รับการตรวจอย่างเร่งด่วนเสมอ [23]

ตารางสรุปความแตกต่างของสาเหตุที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด [24]

สาเหตุ	โดยทั่วไปแล้วมันมีลักษณะอย่างไร?	สิ่งที่ช่วยให้แยกแยะได้อย่างชัดเจนเป็นพิเศษคืออะไร	ความเร่งด่วน
ต้อหินมุมปิด	ตาแดง ปวดตา รอยคล้ำใต้ตา คลื่นไส้	ความดันสูง รูม่านตาขยายปานกลาง	สูงสุด
เส้นประสาทตาอักเสบ	ภาวะสายตาพร่ามัวกึ่งเฉียบพลัน	ปวดตาขณะขยับดวงตา การรับรู้สีลดลง	สูงมาก
โรคเยื่อบุตาอักเสบ	ปวด บวมแดง สูญเสียการมองเห็นอย่างรวดเร็ว	เพิ่งได้รับการผ่าตัด ฉีดยา หรือได้รับบาดเจ็บ	สูงสุด
ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดจากหลอดเลือดอักเสบ	การสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงในผู้ป่วยสูงอายุ	ปวดหัวใหม่ ปวดเวลาเคี้ยวอาหาร	สูงสุด
โรคกระจกตาอักเสบรุนแรงหรือแผลที่กระจกตา	อาการไวต่อแสง น้ำตาไหล ปวดผิวหนัง	คอนแทคเลนส์, ความผิดปกติของกระจกตา	สูงมาก

การสูญเสียการมองเห็นในตาทั้งสองข้างและสาเหตุทางระบบประสาท

หากอาการเกิดขึ้นทั้งสองข้าง สิ่งแรกที่ควรพิจารณาคือความเสียหายต่อเส้นทางการมองเห็นด้านหลังไคแอสม์ คอร์เทกซ์ส่วนท้ายทอย หรือภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพออย่างรุนแรง การสูญเสียการมองเห็นครึ่งหนึ่งอย่างกะทันหัน ซึ่งผู้ป่วยอธิบายว่า "สูญเสียการมองเห็นอย่างกะทันหัน" อาจเป็นอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองส่วนท้ายทอย หากมีอาการอ่อนแรง ชา พูดไม่ชัด หรือประสานงานของร่างกายบกพร่อง ผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนโดยผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาท [25]

ภาวะบวมของเส้นประสาทตาไม่ได้ทำให้ตาบอดถาวรในทันทีเสมอไป แต่มักจะส่งผลให้เกิดอาการมองไม่เห็นชั่วคราวและการเสื่อมลงของลานสายตาอย่างค่อยเป็นค่อยไปและต่อเนื่อง ในขณะที่การมองเห็นส่วนกลางยังคงปกติในระยะแรก อาการเหล่านี้อาจเกิดขึ้นเพียงไม่กี่วินาทีและถูกกระตุ้นโดยการยืน การไอ หรือการออกแรง สิ่งสำคัญคืออย่าสับสนอาการเหล่านี้กับภาวะขาดเลือดในหลอดเลือดหรือไมเกรน และต้องระบุสาเหตุของความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว [26]

ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุสมควรได้รับความสนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการมองเห็นจริง แม้ว่าอาการเริ่มต้นมักจะดู "ไม่รุนแรงนัก" อาการปวดศีรษะ การมองเห็นพร่ามัวชั่วคราว หูอื้อเป็นจังหวะ และบางครั้งอาจเห็นภาพซ้อน เป็นอาการทั่วไป หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ขอบเขตการมองเห็นอาจแคบลงอย่างถาวร [27]

ภาวะเลือดไหลเวียนไม่เพียงพอทั่วร่างกาย ความดันโลหิตต่ำขณะยืนอย่างรุนแรง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างรุนแรง หรือภาวะโลหิตจาง อาจทำให้เกิดอาการมองเห็นไม่ชัดทั้งสองข้างหรือเกือบเป็นลมหมดสติได้ ในกรณีเหล่านี้ อาการทางสายตามักไม่เกิดขึ้นเพียงอย่างเดียว: อาการอ่อนเพลีย เวียนศีรษะ เป็นลมหมดสติ ใจสั่น หรืออ่อนเพลียอย่างรุนแรงมักจะปรากฏร่วมด้วย ดังนั้น การสูญเสียการมองเห็นทั้งสองข้างจึงไม่เพียงแต่ต้องได้รับการตรวจจากจักษุแพทย์เท่านั้น แต่ยังต้องได้รับการประเมินร่างกายโดยทั่วไปด้วย [28]

การสูญเสียการมองเห็นที่ไม่ใช่สาเหตุทางกายภาพ หรือการสูญเสียการมองเห็นที่เกิดจากการทำงาน ไม่ควรถูกมองข้าม เป็นไปได้ แต่เป็นการวินิจฉัยที่ทำหลังจากตัดสาเหตุทางโครงสร้างออกไปแล้ว การทบทวน StatPearls ล่าสุดเน้นย้ำว่า การสูญเสียการมองเห็นที่เกิดจากการทำงานนั้นพิจารณาจากความไม่สอดคล้องกันระหว่างข้อร้องเรียนและข้อมูลเชิงวัตถุ และต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างระมัดระวังโดยไม่ด่วนสรุป ในกรณีของการสูญเสียการมองเห็นเฉียบพลันที่แท้จริง ควรตัดสาเหตุทางกายภาพออกไปก่อนเสมอ [29]

ตารางสรุปความแตกต่างระหว่างสาเหตุสองข้างและสาเหตุทางระบบประสาท [30]

สาเหตุ	ลักษณะทางฟีโนไทป์ทั่วไป	สิ่งที่ช่วยให้จดจำได้ดีเป็นพิเศษคืออะไร?
โรคหลอดเลือดสมองท้ายทอย	สูญเสียการมองเห็นไปครึ่งหนึ่งอย่างฉับพลัน	อาการทางระบบประสาทเฉพาะจุดอื่นๆ
ภาวะบวมของเส้นประสาทตา	ไฟดับเป็นช่วงๆ และการสูญเสียสัญญาณในภายหลัง	หมอนรองกระดูกบวม ปวดศีรษะ
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ	อาการหมดสติ หูอื้อ ปวดหัว	ประวัติทางคลินิกทั่วไปและภาวะบวมของเส้นประสาทตา
ภาวะเลือดไหลเวียนทั่วร่างกายลดลง	อาการโดยรวมมืดลง แทบจะเป็นลม	อาการทางระบบไหลเวียนโลหิต
การสูญเสียการมองเห็นเชิงฟังก์ชัน	ข้อร้องเรียนไม่สอดคล้องกับข้อมูลที่เป็นรูปธรรม	การวินิจฉัยโรคจะทำได้ก็ต่อเมื่อได้ตัดปัจจัยทางกายภาพออกไปแล้วเท่านั้น

การวินิจฉัย การรักษา และการพยากรณ์โรค

การวินิจฉัยเริ่มต้นด้วยการยืนยันความรุนแรงและตำแหน่งของอาการ จำเป็นต้องตรวจสอบการมองเห็นในแต่ละตาแยกกัน ประเมินลานสายตา การตอบสนองของรูม่านตา และการมีอยู่ของความบกพร่องของรูม่านตาที่สัมพันธ์กัน แม้ในขั้นตอนนี้ ก็มักจะสามารถระบุได้ว่าสาเหตุมาจากจอประสาทตา เส้นประสาทตา หรือส่วนกลาง การตรวจตาอย่างละเอียด รวมถึงการตรวจจอประสาทตา มักจะจำเป็นเสมอ [31]

หากสาเหตุดูเหมือนเกี่ยวข้องกับหลอดเลือด การจัดการควรเร่งด่วนเช่นเดียวกับภาวะขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมอง สำหรับการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาและการสูญเสียการมองเห็นจากภาวะขาดเลือดชั่วคราว แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ทำการถ่ายภาพหลอดเลือดของศีรษะและลำคออย่างเร่งด่วน ค้นหาแหล่งกำเนิดลิ่มเลือดในหัวใจ และการป้องกันทุติยภูมิในทันที ซึ่งเกี่ยวข้องกับการรักษาไม่เพียงแต่ดวงตาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเสี่ยงด้านหลอดเลือดโดยรวมของผู้ป่วยด้วย [32]

หากสงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ จะต้องตรวจหาสารบ่งชี้การอักเสบทันที และหากมีข้อสงสัยทางคลินิกสูง จะต้องเริ่มให้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์โดยไม่ต้องรอการยืนยัน หากภาพที่ปรากฏสอดคล้องกับโรคเส้นประสาทตาอักเสบ จะต้องใช้วิธีการตรวจทางประสาทจักษุวิทยาและระบบประสาท ซึ่งโดยปกติจะใช้การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หากมีต้อหินมุมปิดร่วมด้วย สิ่งสำคัญอันดับแรกคือการลดความดันในลูกตาอย่างรวดเร็ว หากสงสัยว่าเป็นโรคเยื่อบุตาอักเสบ จะต้องได้รับการตรวจทางศัลยกรรมจักษุวิทยาอย่างเร่งด่วนและการรักษาการติดเชื้อภายในลูกตา [33]

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับสาเหตุและระยะเวลาในการเริ่มการรักษาที่เหมาะสมเป็นอย่างมาก ในกรณีที่มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง การพยากรณ์การมองเห็นมักจะจำกัด และเป้าหมายหลักคือการตัดหลอดเลือดอย่างรวดเร็วและการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในภายหลัง ในกรณีที่จอประสาทตาหลุดลอก ผลลัพธ์จะขึ้นอยู่กับว่าบริเวณส่วนกลางได้รับผลกระทบหรือไม่ และการรักษาดำเนินการได้เร็วเพียงใด ในกรณีที่เส้นประสาทตาอักเสบ การพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยหลายรายดีกว่าที่คาดการณ์ไว้จากความรุนแรงเริ่มต้น ในกรณีที่เยื่อบุตาอักเสบและเส้นประสาทตาขาดเลือดจากหลอดเลือดแดง การล่าช้าเป็นอันตรายอย่างยิ่ง [34]

วิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงคือการรักษาอย่างเร่งด่วนจนกว่าจะพบสาเหตุที่ไม่ร้ายแรง ผู้ป่วยไม่ควรได้รับคำแนะนำให้ "รอจนถึงพรุ่งนี้" หากการสูญเสียการมองเห็นเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน ร่วมกับอาการปวด อาการทางระบบประสาท จุดบอด แสงวาบ ตาแดง หรืออาการอักเสบในระบบ ความเร็วของการฟื้นตัวในระยะเริ่มต้นมักจะเป็นตัวกำหนดว่าการมองเห็นจะยังคงอยู่หรือไม่ [35]

กลยุทธ์ปฏิบัติขั้นสุดท้ายสรุปไว้ในตาราง [36]

สถานการณ์	ลำดับความสำคัญอันดับแรก	อะไรเป็นตัวกำหนดผลลัพธ์
ภาวะหลอดเลือดแดงในจอประสาทตาอุดตัน	เส้นทางหลอดเลือดฉุกเฉิน	ระยะเวลาในการประเมินและการป้องกันขั้นทุติยภูมิ
โรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์	กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ทันที	ถึงเวลาเริ่มการรักษา
จอประสาทตาหลุดลอก	การตรวจจอประสาทตาอย่างเร่งด่วนและกลยุทธ์การผ่าตัด	การมีส่วนร่วมของโซนกลางและความเร็วในการผ่าตัด
ต้อหินมุมปิด	ลดความดันในลูกตาโดยทันที	ความเร็วในการหยุดยั้งการโจมตี
โรคเยื่อบุตาอักเสบ	การรักษาการติดเชื้อในลูกตาอย่างเร่งด่วน	ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการรักษา
เส้นประสาทตาอักเสบ	การจัดการทางประสาทจักษุวิทยาและระบบประสาท	ประเภทของกระบวนการและพลวัตของการฟื้นตัว
โรคหลอดเลือดสมองท้ายทอย	เส้นทางของโรคหลอดเลือดสมอง	ถึงเวลาสำหรับการตรวจวินิจฉัยทางระบบประสาทด้วยภาพและการรักษาหลอดเลือดแล้ว

คำถามที่พบบ่อย

การสูญเสียการมองเห็นหมายถึงตาบอดสนิทเสมอไปหรือไม่?
ไม่ใช่ การสูญเสียการมองเห็นอาจแสดงออกมาในรูปแบบของการหายไปของภาพอย่างสมบูรณ์ การมองเห็นเป็นหมอกอย่างชัดเจน จุดตรงกลาง การสูญเสียส่วนหนึ่งของลานสายตา หรือความรู้สึกเหมือนมีม่านบังอยู่ด้านข้าง ความบกพร่องของลานสายตาเล็กน้อยมักจะถูกผู้ป่วยรับรู้ว่าเป็น "ภาพเบลอ" [37]

ฉันควรไปพบแพทย์ทันทีในวันเดียวกันเมื่อใด?
ฉันมักจะไปพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการสูญเสียการมองเห็นอย่างฉับพลัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวด ตาพร่ามัว ตาแดง เปลือกตาตก มองเห็นภาพซ้อน ปวดศีรษะ ปวดขณะเคี้ยวอาหาร อ่อนแรง ชา หรือพูดไม่ชัด อาการเหล่านี้รวมกันอาจบ่งชี้ถึงภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยาและหลอดเลือด [38]

เส้นประสาทตาอักเสบแตกต่างจากเส้นประสาทตาขาดเลือดอย่างไร?
เส้นประสาทตาอักเสบมักพบได้บ่อยในผู้ป่วยอายุน้อย และมักมีอาการปวดขณะเคลื่อนไหวตาและการมองเห็นสีลดลง เส้นประสาทตาขาดเลือดมักพบในผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี และมักไม่เจ็บปวด เส้นประสาทตาอักเสบชนิดหลอดเลือดแดงตีบนั้นอันตรายเป็นพิเศษและต้องได้รับการรักษาทันที [39]

หากการมองเห็นกลับคืนมาบางส่วน ฉันสามารถรอได้หรือไม่?
ไม่ได้ การฟื้นตัวชั่วคราวไม่ได้ตัดสาเหตุจากภาวะขาดเลือดออกไป และไม่ได้ลดความเสี่ยงของหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับภาวะตาบอดชั่วคราว ซึ่งอาจเป็นสัญญาณเตือนของโรคหลอดเลือดสมองที่รุนแรงกว่า [40]

ภาวะจอประสาทตาหลุดลอกสามารถเริ่มต้นด้วยแสงวาบและจุดลอยแทนที่จะตาบอดสนิทได้หรือ
ไม่? ได้ นี่มักจะเป็นจุดเริ่มต้น แสงวาบและจุดลอยใหม่จะปรากฏขึ้นก่อน ตามด้วยเงาหรือม่านหากกระบวนการดำเนินต่อไป นี่คือเหตุผลที่การตรวจตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนที่การมองเห็นส่วนกลางจะได้รับผลกระทบจึงมีความสำคัญมาก [41]

เหตุใดการอุดตันของหลอดเลือดแดงในจอประสาทตาจึงถูกเรียกว่าเป็นเส้นทางของโรคหลอดเลือดสมอง?
เนื่องจากวรรณกรรมเกี่ยวกับหลอดเลือดและจักษุวิทยาในปัจจุบันถือว่าการอุดตันของหลอดเลือดแดงในจอประสาทตาที่มีอาการเฉียบพลันเป็นรูปแบบหนึ่งของโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน ภาวะนี้เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงต่อเหตุการณ์หลอดเลือดอื่นๆ ดังนั้นจึงไม่เพียงแต่ต้องได้รับการตรวจตาเท่านั้น แต่ยังต้องได้รับการประเมินระบบร่างกายอย่างเร่งด่วนด้วย [42]