โรคเนลสันซินโดรม

โรคเนลสันเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของต่อมหมวกไตเรื้อรัง ผิวหนัง เยื่อเมือกมีสีเข้มขึ้น และมีเนื้องอกของต่อมใต้สมอง เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตออกในโรคอิทเซนโก-คุชชิง

โรคนี้ได้รับการตั้งชื่อตามนักวิทยาศาสตร์ชื่อเนลสัน ซึ่งในปีพ.ศ. 2501 ร่วมกับเพื่อนร่วมงานของเขา ได้บรรยายถึงผู้ป่วยเป็นครั้งแรก ซึ่ง 3 ปีหลังจากการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้างเพื่อรักษาโรค Itsenko-Cushing พบว่ามีเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดโครโมโฟบขนาดใหญ่

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุ โรคเนลสันซินโดรม

หลังจากเอาต่อมหมวกไตออก การแยกการทำงานของคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไตออกจากห่วงโซ่การก่อโรคจะทำให้เกิดสภาวะที่ทำให้เกิดความผิดปกติที่ลึกยิ่งขึ้นในระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง (จังหวะการหลั่งฮอร์โมนในแต่ละวันและกลไกการป้อนกลับ) ซึ่งส่งผลให้ในกลุ่มอาการเนลสัน ระดับ ACTH จะสูงกว่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคอิทเซนโก-คูชิงเสมอ และจะคงที่ตลอดทั้งวัน การให้เดกซาเมทาโซนในปริมาณมากไม่ได้ทำให้ระดับ ACTH กลับเป็นปกติ

ควรเน้นย้ำว่าการพัฒนาของโรคนี้เกิดขึ้นเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้างเท่านั้น

นักวิจัยส่วนใหญ่เชื่อว่าโรค Itsenko-Cushingและกลุ่มอาการ Nelson เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยาเดียวกันในต่อมใต้สมอง แต่มีระยะต่างๆ ของความผิดปกติของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง หลังจากการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง การหลั่ง ACTH ที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องบ่งชี้ถึงกระบวนการเพิ่มจำนวนในต่อมใต้สมองและการก่อตัวของไมโครคอร์ติโคโทรปินและมาโครคอร์ติโคเมลาโนโทรปิน (หรือคอร์ติโคเมลาโนโทรปิน) พบว่าตัวรับเนื้องอกของต่อมใต้สมองสูญเสียความจำเพาะ การทำงานของตัวรับไม่เป็นอิสระและขึ้นอยู่กับการควบคุมของไฮโปทาลามัสหรือส่วนกลาง ซึ่งได้รับการยืนยันจากข้อเท็จจริงที่ว่าการตอบสนองต่อสารกระตุ้นที่ไม่จำเพาะ เช่น ไทโรลิเบอรินและเมโทโคลพราไมด์ อาจทำให้มีการหลั่ง ACTH มากเกินไปในผู้ป่วยกลุ่มอาการ Nelson สารกระตุ้นเฉพาะของการหลั่ง ACTH ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำของอินซูลิน และวาสเพรสซินในกลุ่มอาการ Nelson จะเพิ่มระดับของ ACTH อย่างมีนัยสำคัญ และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเผยให้เห็นปริมาณสำรองของ ACTH อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งสูงกว่าในโรค Itsenko-Cushing งานวิจัยพบว่าตัวรับที่ไม่ได้ทำงานในเนื้อเยื่อของต่อมใต้สมองปกติจะมีอยู่ในเนื้องอกที่ผลิต ACTH และส่งผลให้โซมาโทสแตตินซึ่งไม่ส่งผลต่อการหลั่ง ACTH ในผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง ลดการหลั่งในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเนลสัน

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

กลไกการเกิดโรค

พยาธิสภาพของโรคนี้เกี่ยวข้องโดยตรงกับการผลิต ACTH ที่เพิ่มขึ้นโดยต่อมใต้สมอง ผลกระทบนอกต่อมหมวกไตต่อเมลาโนไซต์ การเผาผลาญคอร์ติโคสเตียรอยด์ เป็นต้น ตัวอย่างเช่น ในกลุ่มอาการเนลสัน ACTH ส่งผลต่อการสร้างเม็ดสีของผิวหนังและเยื่อเมือก ผลกระทบต่อเมลาโนไซต์อธิบายได้จากการมีอยู่ของกรดอะมิโนตกค้างในโมเลกุล ACTH ซึ่งลำดับนั้นเหมือนกันทั้งในโมเลกุล ACTH และโมเลกุลอัลฟา-MSH เบตาไลโปโทรปินและอัลฟา-MSH ยังมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของภาวะเม็ดสีเกินและการแพร่กระจายของผลกระทบต่อเมลาโนไซต์ในกลุ่มอาการเนลสัน

นอกจากความสามารถในการมีอิทธิพลต่อการสร้างเม็ดสีแล้ว ACTH ยังมีฤทธิ์สลายไขมัน ซึ่งมีผลลดน้ำตาลในเลือดเนื่องจากการหลั่งอินซูลินที่เพิ่มขึ้น การศึกษาในเชิงทดลองยังแสดงให้เห็นอีกด้วยว่าความจำ พฤติกรรม กระบวนการพัฒนาปฏิกิริยาตอบสนองที่มีเงื่อนไข และการเรียนรู้ในสัตว์ทดลองนั้นขึ้นอยู่กับ ACTH หรือชิ้นส่วนของมัน

ผลกระทบนอกต่อมหมวกไตของ ACTH ยังรวมถึงผลกระทบต่อการเผาผลาญคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ส่วนปลาย การให้ ACTH แก่บุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรงจะมาพร้อมกับอัตราการเผาผลาญคอร์ติซอล อัลโดสเตอโรน และดีออกซีคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่เพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเนลสัน ACTH จะลดการจับตัวของคอร์ติซอลและเมแทบอไลต์ของคอร์ติซอล เร่งอายุครึ่งชีวิตของคอร์ติโคสเตียรอยด์ และมีส่วนร่วมในการกระจายตัวของสเตียรอยด์ในร่างกาย ภายใต้อิทธิพลของ ACTH อัตราการก่อตัวของสารประกอบเมแทบอไลต์ด้วยกรดกลูคูโรนิกจะลดลงและเพิ่มขึ้นพร้อมกับกรดซัลฟิวริก อัตราการแปลงคอร์ติซอลเป็น 6-เบตาออกซีคอร์ติซอลยังเพิ่มขึ้นและอายุครึ่งชีวิตของคอร์ติซอลก็ลดลงเช่นกัน ดังนั้น ผลกระทบนอกต่อมหมวกไตของ ACTH ที่ทำให้กระบวนการเผาผลาญของฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์และมิเนอรัลคอร์ติคอยด์เร่งขึ้น อธิบายถึงความต้องการฮอร์โมนสังเคราะห์ที่เพิ่มมากขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคเนลสัน เพื่อชดเชยภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ

การก่อตัวของเนื้องอกอัณฑะ พาราอัณฑะ และพาราโอวาเรี่ยนยังเกี่ยวข้องโดยตรงกับการกระทำนอกต่อมหมวกไตของ ACTH ในกลุ่มอาการเนลสัน การพัฒนาของกระบวนการเนื้องอกเกิดขึ้นอันเป็นผลจากการกระตุ้น ACTH เป็นเวลานานบนเซลล์ต่อมเพศที่หลั่งสเตียรอยด์ ในเนื้องอกพาราอัณฑะ ตรวจพบการหลั่งคอร์ติซอลซึ่งควบคุมโดย ACTH การลดลงของระดับคอร์ติซอลด้วยไซโปรไฮเปอร์ทาซินทำให้ การผลิต คอร์ติซอล ลดลง เนื้องอกพาราโอวาเรี่ยนทำให้เกิดกลุ่มอาการไวรัสในผู้ป่วยเนื่องจากการสังเคราะห์แอนโดรเจน โดยเฉพาะเทสโทสเตอโรน ระดับเทสโทสเตอโรนขึ้นอยู่กับระดับการหลั่ง ACTH: เมื่อมีการกำหนดให้ใช้เดกซาเมทาโซน ปริมาณจะลดลงและเพิ่มขึ้นเมื่อมีการใช้ฮอร์โมนจากภายนอก เนื้องอกของต่อมเพศ อัณฑะ และรังไข่ในกลุ่มอาการเนลสัน มีอาการทางคลินิกและการสังเคราะห์ฮอร์โมนคล้ายคลึงกับเนื้องอกของต่อมเพศในผู้ป่วยที่มีการทำงานผิดปกติแต่กำเนิดของเปลือกต่อมหมวกไตอันเนื่องมาจากการหลั่ง ACTH มากเกินไปเป็นเวลานาน

ข้อมูลที่สะสมในปัจจุบันเกี่ยวกับผลของสารต่างๆ ต่อเซลล์คอร์ติโคโทรปิกบ่งชี้ว่ากิจกรรมการทำงานของเนื้องอกต่อมใต้สมองในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเนลสันถูกกำหนดโดยอิทธิพลของไฮโปทาลามัสและศูนย์กลาง

กายวิภาคศาสตร์พยาธิวิทยา

ในกลุ่มอาการเนลสัน ผู้ป่วยร้อยละ 90 มีเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดโครโมโฟบ ซึ่งแทบจะไม่สามารถแยกแยะโครงสร้างจากเนื้องอกที่พบในโรคอิทเซนโก-คุชชิงได้ ความแตกต่างเพียงอย่างเดียวคือไม่มีเซลล์ครุกในต่อมใต้สมองส่วนหน้า ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของภาวะคอร์ติซินโดรมสูงเกินไป นอกจากนี้ยังมีการอธิบายเกี่ยวกับเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดไม่แยกความแตกต่างที่มีเซลล์เมือก การใช้เทคนิคสมัยใหม่ เช่น กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนและภูมิคุ้มกันเนื้อเยื่อ แสดงให้เห็นว่าเนื้องอกทั้งสองประเภทประกอบด้วยเซลล์คอร์ติโคโทรปิก กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงจะเผยให้เห็นเซลล์ที่มีรูปร่างคล้ายดาวเป็นหลัก โดยนิวเคลียสของเซลล์จะมีลักษณะชัดเจน เซลล์จะก่อตัวเป็นเส้นที่ล้อมรอบด้วยเส้นเลือดฝอย กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนจะเผยให้เห็นคอร์ติโคโทรปิกของเนื้องอกโดยใช้เครื่องมือโกลจิที่เด่นชัด ไมโตคอนเดรียขนาดเล็กจำนวนมาก ซึ่งมักจะมีรูปร่างไม่สม่ำเสมอ สามารถระบุไลโซโซมได้ในเซลล์หลายชนิด ในกลุ่มอาการเนลสัน คอร์ติโคโทรปิโนมาส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง ส่วนชนิดร้ายแรงจะพบได้น้อย

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

อาการ โรคเนลสันซินโดรม

อาการทางคลินิกของโรคเนลสันประกอบด้วยอาการดังต่อไปนี้: ผิวหนังมีสีเข้มขึ้นเรื่อยๆ ต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง เนื้องอกต่อมใต้สมองที่ผลิต ACTH - คอร์ติโคโทรปิโนมา ความผิดปกติทางจักษุวิทยาและระบบประสาท โรคนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วย NIS ในช่วงเวลาต่างๆ หลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง ตั้งแต่หลายเดือนจนถึง 20 ปี โดยทั่วไป โรคนี้จะเกิดขึ้นในช่วงอายุน้อยภายใน 6 ปีหลังการผ่าตัด

การสร้างเม็ดสีมากเกินไปของผิวหนังเป็นอาการที่บ่งชี้โรคของโรคเนลสัน ส่วนใหญ่มักเป็นสัญญาณแรกของโรค และบางครั้งอาจเป็นเพียงอาการแสดงของโรคเป็นเวลานาน (โดยมีไมโครอะดีโนมาของต่อมใต้สมองที่เติบโตช้า) การกระจายของการสะสมเม็ดสีในผิวหนังเกิดขึ้นในลักษณะเดียวกับโรคแอดดิสัน ผิวหนังมีสีแทนอย่างเห็นได้ชัดในส่วนที่เปิดเผยของร่างกายและในจุดที่มีการเสียดสี เช่น ใบหน้า คอ มือ เอว รักแร้ การเปื้อนของเยื่อเมือกในช่องปากและทวารหนักเป็นคราบเป็นจุดเป็นลักษณะเฉพาะ เม็ดสีที่แสดงออกจะสังเกตได้จากการเย็บแผลหลังผ่าตัด การเกิดฝ้าในกลุ่มอาการเนลสันขึ้นอยู่กับการหลั่งของ ACTH และเบตาไลโปโทรปิน มีความสัมพันธ์ระหว่างระดับของฝ้าและปริมาณ ACTH ในพลาสมา ในผู้ป่วยที่มีผิวสีดำและเยื่อเมือกสีม่วงเข้ม ปริมาณ ACTH จะมากกว่า 1,000 ng/ml ภาวะเม็ดสีเกินปกติซึ่งแสดงออกเฉพาะในบริเวณที่ถูกไฟไหม้และบริเวณที่เย็บแผลหลังผ่าตัด จะมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของ ACTH เป็น 300 มก./มล. ฝ้าในกลุ่มอาการเนลสันอาจลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อได้รับการบำบัดทดแทนด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณที่เหมาะสม และจะเพิ่มขึ้นเมื่อเกิดภาวะเสื่อมถอย หากไม่ได้รับการรักษาเพื่อลดกิจกรรมการหลั่งของต่อมใต้สมองและทำให้การหลั่ง ACTH เป็นปกติ ภาวะเม็ดสีเกินปกติจะไม่สามารถกำจัดได้

ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอในกลุ่มอาการเนลสันมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการไม่แน่นอน ผู้ป่วยต้องได้รับยาที่มีกลูโคคอร์ติคอยด์และมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ในปริมาณมาก ความจำเป็นในการใช้ฮอร์โมนในปริมาณมากเพื่อชดเชยกระบวนการเผาผลาญนั้นสัมพันธ์กับการย่อยสลายของฮอร์โมนสังเคราะห์ที่ได้รับเพิ่มขึ้นภายใต้อิทธิพลของการหลั่ง ACTH มากเกินไปโดยคอร์ติโคโทรปิโนมา ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอในกลุ่มอาการเนลสันมักทำงานผิดปกติโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน และมักเกิดภาวะวิกฤตเล็กน้อยและรุนแรงร่วมด้วย ในภาวะวิกฤตเล็กน้อย ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรง เบื่ออาหาร ปวดข้อ และความดันโลหิตลดลง ภาวะวิกฤตร้ายแรงอาจเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน อุจจาระเหลว ปวดท้อง อ่อนแรงอย่างรุนแรง และปวดกล้ามเนื้อและข้อมากขึ้น ความดันโลหิตลดลง อุณหภูมิร่างกายบางครั้งอาจสูงถึง 39 องศาเซลเซียส และเกิดหัวใจเต้นเร็ว

ในช่วงวิกฤตต่อมหมวกไตในผู้ป่วยที่เป็นโรคเนลสัน ความดันโลหิตอาจเพิ่มขึ้นมากกว่าลดลง หากมีอาการทางช่องท้องมากเกินไปในช่วงวิกฤต อาจถือว่าเป็นอาการของ "ช่องท้องเฉียบพลัน" ทำให้เกิดข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและวิธีการรักษาที่ไม่ถูกต้อง ความดันโลหิตสูงหรือปกติที่ตรวจพบในช่วงวิกฤตในผู้ป่วยที่เป็นโรคเนลสันยังอาจนำไปสู่ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและวิธีการทางการแพทย์ที่ไม่ถูกต้อง การบำบัดทดแทนทางหลอดเลือดด้วยไฮโดรคอร์ติโซนและดีออกซีคอร์ติโคสเตอโรนอะซิเตท (DOXA) จะช่วยขจัดอาการของ "ช่องท้องเฉียบพลัน" ได้อย่างรวดเร็ว ทำให้ความดันโลหิตกลับมาเป็นปกติ และช่วยหลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น

กลุ่มอาการเนลสันมีลักษณะเฉพาะคืออาการทางระบบประสาทและจักษุวิทยา ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกคอร์ติโคโทรปิโนมาเติบโตอย่างค่อยเป็นค่อยไปและลามออกไปเกินเซลลาเทอร์ซิกา อาการที่พบบ่อยที่สุดคือกลุ่มอาการไคแอสมา ในกรณีนี้ อาจเกิดอาการตาบอดครึ่งซีกแบบไบโอเทมโพรัลและเส้นประสาทตาฝ่อเป็นส่วนใหญ่ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไป ในบางกรณี อาจเกิดอาการตาบอดครึ่งซีกแบบไบเทมโพรัลร่วมกับอะดีโนมาของเอ็นโดเซลลาเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงที่ไคแอสมาไม่เพียงพอ ต่อมาจะเกิดการเปลี่ยนแปลงในจอประสาทตา ซึ่งแสดงออกมาเป็นอาการฝ่อของปุ่มประสาทตา เป็นผลให้ความสามารถในการมองเห็นลดลง และบางครั้งอาจสูญเสียการมองเห็นไปโดยสิ้นเชิง

การเปลี่ยนแปลงทางจิตประสาทและระบบประสาทที่เป็นลักษณะของกลุ่มอาการเนลสันนั้นสัมพันธ์กับทั้งสภาวะการชดเชยของภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ และขนาดและตำแหน่งของเนื้องอกต่อมใต้สมอง และระดับ ACTH ที่เพิ่มขึ้น ผลการตรวจทางระบบประสาทของผู้ป่วยกลุ่มอาการเนลสัน 25 รายในคลินิกของสถาบันต่อมไร้ท่อทดลองและเคมีฮอร์โมน (IEHC) ของสถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์รัสเซีย โดยแพทย์ด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์ VM Prikhozhan ทำให้เราสามารถสังเกตลักษณะทางคลินิกหลายประการได้ ในสถานะทางจิตประสาทและระบบประสาทของผู้ป่วยกลุ่มอาการเนลสัน เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมของผู้ป่วยหลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง พบว่ากลุ่มอาการกลัวหมอนรองกระดูกและซึมเศร้าหมอนรองกระดูกเพิ่มขึ้น รวมทั้งการเกิดกลุ่มอาการทางประสาท ผู้ป่วยหลายรายที่มีกลุ่มอาการเนลสันมีอาการไม่มั่นคงทางอารมณ์อย่างชัดเจน อารมณ์ลดลง ความวิตกกังวล และความสงสัย

ใน เนื้องอก คอร์ติโคโทรปิโนมาที่ทำให้เกิดกลุ่มอาการเนลสัน อาจเกิดเลือดออกในเนื้องอกได้เอง เป็นผลจากภาวะเนื้อตายของเนื้องอก ทำให้การหลั่ง ACTH ลดลงหรือกลับมาเป็นปกติ ไม่พบความผิดปกติในการหลั่งฮอร์โมนโทรปิกอื่นๆ ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกในเนื้องอกต่อมใต้สมอง อาจมีอาการทางระบบประสาท เช่น อัมพาตของเส้นประสาทตา (อัมพาตของเส้นประสาทตาข้างเดียว) และต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติอย่างรุนแรง การเพิ่มขนาดยาไฮโดรคอร์ติโซนและ DOXA ทำให้การทำงานของเส้นประสาทตากลับมาเป็นปกติ อาการหนังตาตกหายไป และฝ้าลดลง

เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบประสาทขึ้นอยู่กับทิศทางการเติบโตของเนื้องอก เมื่อมีการแพร่กระจายไปทางด้านหน้าและด้านหลัง ผู้ป่วยจะมีอาการผิดปกติของประสาทรับกลิ่นและความผิดปกติทางจิต ส่วนการแพร่กระจายไปทางด้านหน้าและด้านหลัง จะทำให้เกิดรอยโรคที่เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4, 5 และ 6 เมื่อเนื้องอกเติบโตขึ้นไปในโพรงของโพรงสมองที่ 3 ผู้ป่วยจะมีอาการทางสมองทั่วไป

การศึกษาเกี่ยวกับกิจกรรมไฟฟ้าของสมองในผู้ป่วยโรคเนลสันได้ดำเนินการในคลินิกของสถาบันโรคสมองและเคมีบำบัดของสถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์รัสเซียโดย GM Frenkel นักวิจัยอาวุโส พลวัตของอิเล็กโทรเอนเซฟาโลแกรมถูกสังเกตเป็นเวลา 6-10 ปีในผู้ป่วยโรค Itsenko-Cushing จำนวน 14 ราย ก่อนและหลังการเกิดโรคเนลสัน ตรวจพบเนื้องอกต่อมใต้สมองในผู้ป่วย 11 ราย วินิจฉัยโรคเนลสัน 2-9 ปีหลังจากการผ่าตัดต่อมหมวกไต ก่อนการผ่าตัดและ 0.5-2 ปีต่อมา พบกิจกรรมอัลฟาที่เด่นชัดพร้อมปฏิกิริยาอ่อนต่อแสงและเสียงกระตุ้นบน EEG การติดตามพลวัตของอิเล็กโทรเอนเซฟาโลแกรมเป็นเวลา 9 ปีเผยให้เห็นว่าในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคเนลสันหลังการผ่าตัด มีลักษณะที่บ่งชี้ถึงกิจกรรมไฮโปทาลามัสที่เพิ่มขึ้นปรากฏบน EEG ก่อนที่จะตรวจพบเนื้องอกต่อมใต้สมองด้วยรังสีวิทยา การบันทึกในช่วงเวลานี้แสดงให้เห็นจังหวะอัลฟาแอมพลิจูดสูงแผ่กระจายไปทั่วลีดทั้งหมด บางครั้งอยู่ในรูปของการคายประจุ เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้น การบันทึกเฉพาะจะปรากฏขึ้นในรูปแบบของการระบายคลื่น 6 คลื่น ซึ่งเด่นชัดมากขึ้นที่ลีดด้านหน้า ข้อมูลที่ได้รับจากการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมไฟฟ้าของสมองในผู้ป่วยโรคเนลสันยืนยันข้อเท็จจริงที่ว่าการหยุดชะงักของ "ข้อเสนอแนะ" ที่เกิดขึ้นเมื่อต่อมหมวกไตถูกเอาออกในผู้ป่วยโรค Itsenko-Cushing นำไปสู่การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมองที่ไม่สามารถควบคุมได้ การวินิจฉัยโรคเนลสันนั้นอาศัยการปรากฏของการสร้างเม็ดสีมากเกินไปของผิวหนังในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอที่ไม่แน่นอน การเปลี่ยนแปลงในโครงสร้างของ sella turcica และการตรวจพบ ACTH ในปริมาณสูงในพลาสมาของเลือด การสังเกตผู้ป่วยนอกแบบไดนามิกที่เป็นโรค Itsenko-Cushing ที่ได้รับการเอาต่อมหมวกไตออกทำให้สามารถระบุโรคเนลสันได้เร็วขึ้น

สัญญาณเริ่มต้นของฝ้าอาจเกิดจากเม็ดสีที่เพิ่มมากขึ้นบริเวณคอในลักษณะ “สร้อยคอ” และอาการ “ข้อศอกสกปรก” ซึ่งเป็นการสะสมของเม็ดสีในไหมเย็บหลังผ่าตัด

ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เต็มที่เป็นอาการปกติของผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคเนลสัน ผู้ป่วยต้องได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์และมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ในปริมาณมากเพื่อชดเชยกระบวนการเผาผลาญอาหาร ช่วงเวลาการฟื้นตัวจากโรคต่างๆ จะยาวนานและรุนแรงกว่าในผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตออกโดยไม่มีโรคเนลสัน การมีความยากลำบากในการชดเชยภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เต็มที่ ความต้องการฮอร์โมนมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ที่เพิ่มขึ้นยังเป็นสัญญาณของการเกิดโรคเนลสันในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตเพื่อรักษาโรคอิทเซนโก-คุชชิงอีกด้วย

การวินิจฉัย โรคเนลสันซินโดรม

เกณฑ์สำคัญในการวินิจฉัยโรคเนลสันซินโดรมคือการกำหนดปริมาณ ACTH ในพลาสมา การเพิ่มขึ้นของระดับ ACTH ในตอนเช้าและตอนกลางคืนมากกว่า 200 pg/ml ถือเป็นลักษณะเฉพาะของการเกิดคอร์ติโคโทรปิโนมา

การวินิจฉัยเนื้องอกต่อมใต้สมองในกลุ่มอาการเนลสันนั้นทำได้ยาก คอร์ติโคโทรปิโนมามักเป็นไมโครอะดีโนมาและเมื่ออยู่ด้านในเซลลาเทอร์ซิกาเป็นเวลานาน เซลลาเทอร์ซิกาจะไม่ไปทำลายโครงสร้างของมัน ในกรณีของอะดีโนมาต่อมใต้สมองขนาดเล็กในกลุ่มอาการเนลสัน เซลลาเทอร์ซิกาจะมีขนาดไม่เกินค่าปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ในกรณีเหล่านี้ การศึกษาอย่างละเอียดเกี่ยวกับภาพกะโหลกศีรษะด้านข้างและภาพรังสีที่มีการขยายภาพโดยตรง รวมถึงการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่วยให้เราสามารถระบุอาการเริ่มต้นของการพัฒนาเนื้องอกต่อมใต้สมองได้ การวินิจฉัยอะดีโนมาต่อมใต้สมองที่พัฒนาแล้วและมีขนาดใหญ่ไม่ใช่เรื่องยาก อะดีโนมาต่อมใต้สมองที่พัฒนาแล้วมักจะมีลักษณะเฉพาะคือ เซลลาเทอร์ซิกามีขนาดใหญ่ขึ้น ผนังยืดตรง บางลง หรือพังทลาย การทำลายกระบวนการรูปลิ่มและการลึกลงของส่วนล่างของเซลลาบ่งชี้ถึงเนื้องอกต่อมใต้สมองที่กำลังเติบโต เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ จะเห็นการขยายตัวของทางเข้า sella turcica และกระบวนการรูปลิ่มจะสั้นลง กล่าวคือ มีอาการเฉพาะของตำแหน่งเนื้องอกเหนือ ข้างหน้า ข้างหลัง และในช่องท้อง การใช้เทคนิคการวิจัยเพิ่มเติม (การถ่ายภาพด้วยเครื่องเอกซเรย์ด้วยเครื่องนิวโมเอ็นเซฟาโลแกรม การถ่ายภาพด้วยเครื่องเอกซเรย์ของไซนัสถ้ำ และการถ่ายภาพด้วยคอมพิวเตอร์ ) ทำให้สามารถรับข้อมูลที่แม่นยำยิ่งขึ้นเกี่ยวกับสภาพของ sella turcica และตำแหน่งของเนื้องอกต่อมใต้สมองที่อยู่ไกลออกไป

การตรวจทางจักษุวิทยา ประสาทสรีรวิทยา และระบบประสาทของผู้ป่วยมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยโรคเนลสันซินโดรม การเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา ความผิดปกติของการมองเห็นด้านข้าง ความสามารถในการมองเห็นลดลงจนสูญเสียการมองเห็นอย่างสมบูรณ์ และหนังตาบนตก เป็นลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยโรคเนลสันซินโดรม ระดับความบกพร่องทางการมองเห็นเป็นปัจจัยสำคัญในการเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองในบางกรณีอาจช่วยในการวินิจฉัยโรคเนลสันซินโดรมได้ในระยะเริ่มต้น

[ 12 ], [ 13 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ในกรณีโรคเนลสัน ควรวินิจฉัยด้วยโรค Itsenko-Cushing ซึ่งเกิดจากเนื้องอกนอกมดลูกที่หลั่ง ACTH เนื้องอกเหล่านี้ ทั้งเนื้องอกที่ไม่ใช่ต่อมไร้ท่อและต่อมไร้ท่อ จะสร้าง ACTH ซึ่งนำไปสู่ภาวะไฮเปอร์พลาเซียของเปลือกต่อมหมวกไตและการพัฒนาของโรค Itsenko-Cushing เนื้องอกนอกมดลูกมักมีขนาดเล็ก และยากต่อการวินิจฉัยตำแหน่งที่อยู่ โรค Itsenko-Cushing ที่มีเนื้องอกนอกมดลูกจะมาพร้อมกับภาวะผิวหนังมีสีเข้มขึ้น และเกิดขึ้นพร้อมกับอาการทางคลินิกที่รุนแรงของภาวะคอร์ติซอลสูงเกินไป อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นหลังจากการผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตออก แต่การเติบโตของเนื้องอกนอกมดลูกในอวัยวะใดก็ตามจะดำเนินต่อไป ปริมาณ ACTH จะเพิ่มขึ้น และภาวะสีเข้มขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรคเนลสันซินโดรมและเนื้องอกนอกมดลูกหลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้างเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากไม่มีหลักฐานเพียงพอของเนื้องอกต่อมใต้สมอง ในกรณีเหล่านี้ ควรทำการตรวจทางคลินิกและคอมพิวเตอร์อย่างละเอียดถี่ถ้วนเพื่อค้นหาตำแหน่งของเนื้องอกนอกมดลูก โดยส่วนใหญ่มักพบเนื้องอกเหล่านี้ในหลอดลม ช่องกลางทรวงอก (ต่อมไทมัส เนื้องอกคีโมเดกโตมา) ตับอ่อน และต่อมไทรอยด์

ปริมาณ ACTH ในพลาสมาในเนื้องอกนอกตำแหน่งที่เกิดขึ้นในกลุ่มอาการ Itsenko-Cushing จะเพิ่มขึ้นถึงขีดจำกัดเดียวกับในกลุ่มอาการ Nelson

การรักษา โรคเนลสันซินโดรม

การรักษาโรคเนลสันมีจุดมุ่งหมายเพื่อชดเชยภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเรื้อรังและส่งผลต่อระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง มีวิธีการรักษาหลายวิธี เช่น ยับยั้งการหลั่ง ACTH และป้องกันการเติบโตและการพัฒนาของคอร์ติโคโทรปิโนมา โดยใช้ยา การฉายรังสีที่ต่อมใต้สมอง และการผ่าตัดเอาเนื้องอกออก

ในบรรดายาที่ใช้ในการรักษา ยาบล็อกเซโรโทนินไซโปรเจนทาดีน ยากระตุ้นการหลั่งโดปามีนบรอโมคริปทีน และคอนวูเล็กซ์ (โซเดียมวัลโพรเอต) ซึ่งยับยั้งการผลิต ACTH โดยเพิ่มการสังเคราะห์กรดแกมมา-อะมิโนบิวทิริก (GABA) ในไฮโปทาลามัส มีผลยับยั้งการหลั่ง ACTH

ปัจจุบันมีวิธีการรักษาด้วยรังสีหลายวิธี ได้แก่ การฉายรังสีระยะไกลและการฉายรังสีแบบแทรกในเนื้อเยื่อ วิธีแรก ได้แก่ การฉายรังสีแกมมาและลำแสงโปรตอน ส่วนวิธีแทรกในเนื้อเยื่อจะทำลายต่อมใต้สมองบางส่วน โดยจะใช้แหล่งกำเนิดรังสีต่างๆ เช่น⁹⁰ It หรือ¹⁹⁸ Au ซึ่งจะถูกใส่เข้าไปในเนื้อเยื่อต่อมใต้สมองโดยตรง

การรักษาด้วยยาและการฉายรังสีใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีเนื้องอกต่อมใต้สมองที่ไม่ลุกลามเกิน sella turcica และไม่ใช้กับเนื้องอกที่ลุกลามมากขึ้น นอกจากนี้ ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยยาและการฉายรังสี ได้แก่ การกำเริบของโรคหรือผลการรักษาบางส่วนของการรักษาด้วยการผ่าตัด การฉายรังสีโปรตอนทำให้การสร้างเม็ดสีลดลงและการหลั่ง ACTH ลดลง การนำ⁹⁰ It หรือ¹⁹⁸ Au เข้าไปในโพรง sella turcica ให้ผลบวกในผู้ป่วยทั้งหมดในกลุ่มควบคุมซึ่งประกอบด้วยผู้คน 8 คน

ในคลินิกของสถาบันพันธุศาสตร์วิวัฒนาการและเคมีบำบัดของสถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์รัสเซีย ผู้ป่วยโรคเนลสันจำนวน 29 รายได้รับการฉายรังสีแกมมาในปริมาณ 45-50 Gy หลังจาก 4-8 เดือน ผู้ป่วย 23 รายมีสีเข้มขึ้นบนผิวหนังน้อยลง และฝ้าหายไปหมดในผู้ป่วย 3 ราย ผลสะท้อนเชิงบวกที่สำคัญประการหนึ่งของการฉายรังสีคือ การกำจัดภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติอย่างรุนแรงที่ไม่เสถียร ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคเนลสันที่ไม่ได้รับการรักษา ในผู้ป่วยที่เหลืออีก 3 ราย ซึ่งไม่มีผลใดๆ จากการรักษา พบว่าเนื้องอกของต่อมใต้สมองมีการเติบโตอย่างต่อเนื่อง

วิธีการผ่าตัดเพื่อเอาคอร์ติโคโทรปินออกนั้นใช้กับทั้งเนื้องอกขนาดเล็กและเนื้องอกขนาดใหญ่ เมื่อไม่นานมานี้ วิธีการผ่าตัดแบบไมโครเซอร์จิคัลโดยการเข้าถึงผ่านสฟีนอยด์ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย วิธีนี้ใช้กับเนื้องอกที่โตลงมา สำหรับเนื้องอกต่อมใต้สมองขนาดใหญ่ที่รุกรานและโตขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการเนลสัน จะใช้การเข้าถึงผ่านฟรอนทัล ผลลัพธ์ของการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับเนื้องอกขนาดเล็กนั้นดีกว่าสำหรับเนื้องอกที่มีการเติบโตอย่างกว้างขวาง แม้ว่าเทคนิคไมโครเซอร์จิคัลจะช่วยให้เอาเนื้อเยื่อที่เป็นโรคออกได้หมดในกรณีส่วนใหญ่ แต่โรคก็จะกลับมาเป็นซ้ำอีกหลังจากใช้วิธีการผ่าตัด

บ่อยครั้งเมื่อรักษาโรคเนลสัน จำเป็นต้องใช้การรักษาแบบผสมผสาน ในกรณีที่โรคไม่หายหลังจากฉายรังสี แพทย์จะจ่ายยาไซโปรเฮปทาดีน พาร์โลเดล หรือคอนวูเล็กซ์ หากไม่สามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้หมด จะใช้ยาฉายรังสีต่อมใต้สมองหรือยาที่ยับยั้งการหลั่ง ACTH

การป้องกัน

ผู้เขียนส่วนใหญ่ยอมรับว่าการป้องกันการเกิดกลุ่มอาการและเนื้องอกขนาดใหญ่ทำได้ง่ายกว่าการรักษาโรคเนลสันด้วยกระบวนการที่แพร่หลายนอกเหนือไปจาก sella turcica ผู้เขียนส่วนใหญ่ระบุว่าการฉายรังสีเบื้องต้นที่ต่อมใต้สมองของผู้ป่วยโรค Itsenko-Cushing ไม่สามารถป้องกันการเกิดกลุ่มอาการได้ เพื่อจุดประสงค์ในการป้องกัน โดยไม่คำนึงถึงการฉายรังสีเบื้องต้นที่ต่อมใต้สมองในโรค Itsenko-Cushing หลังจากการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง จำเป็นต้องทำการตรวจเอกซเรย์ sella turcica ลานสายตา และปริมาณ ACTH ในพลาสมาเลือดเป็นประจำทุกปี

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับพลวัตของการพัฒนาของต่อมใต้สมองที่มีเนื้องอกและระดับของการชดเชยภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ เมื่อกระบวนการของเนื้องอกพัฒนาช้าและมีการชดเชยภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ อาการของผู้ป่วยอาจคงอยู่ได้อย่างน่าพอใจเป็นเวลานาน

ความสามารถในการทำงานของแทบทุกคนมีจำกัด การดูแลผู้ป่วยนอกโดยแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ แพทย์ด้านระบบประสาท และจักษุแพทย์จึงมีความจำเป็น

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]