โรคภูมิแพ้ปอดจากแอสเปอร์จิลโลซิส: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคแอสเปอร์จิลลัสในหลอดลมอักเสบจากภูมิแพ้เป็นปฏิกิริยาไวเกินต่อเชื้อ Aspergillus fumigatus ซึ่งมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคหอบหืดหรือโรคซีสต์ไฟบรซีส (cystic Fibrosis) ซึ่งพบได้น้อย ปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนของเชื้อ Aspergillus ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ และหากไม่ได้รับการรักษา อาจทำให้เกิดหลอดลมโป่งพองและพังผืดในปอดได้

อาการของโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้ในหลอดลมจะคล้ายกับโรคหอบหืด โดยมีอาการไอมีเสมหะร่วมด้วย และบางครั้งอาจมีไข้และเบื่ออาหาร การวินิจฉัยนั้นต้องอาศัยประวัติและผลการตรวจด้วยเครื่องมือ และได้รับการยืนยันด้วยการทดสอบผิวหนังด้วยเชื้อแอสเปอร์จิลลัส และการกำหนดระดับของ IgE พรีซิพิทินที่ไหลเวียน และแอนติบอดีต่อเชื้อ A. fumigatus การรักษาโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้ในหลอดลมจะทำด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์และอิทราโคนาโซลในกรณีที่โรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

อะไรที่ทำให้เกิดโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้หลอดลมปอด?

โรคแอสเปอร์จิลโลซิสในหลอดลมและปอดที่เกิดจากภูมิแพ้ เกิดขึ้นเมื่อทางเดินหายใจของผู้ป่วยโรคหอบหืดหรือโรคซีสต์ไฟบรซีสมีเชื้อแอสเปอร์จิลลัส (เชื้อราในดินที่พบได้ทั่วไป) อาศัยอยู่ ด้วยเหตุผลที่ไม่ชัดเจน การติดเชื้อในผู้ป่วยเหล่านี้จะกระตุ้นให้เกิดการสร้างแอนติบอดี (IgE และ IgG) และการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่เกิดจากเซลล์ (ปฏิกิริยาไวเกินชนิด I, III และ IV) ต่อแอนติเจนของเชื้อแอสเปอร์จิลลัส ทำให้เกิดอาการหอบหืดกำเริบซ้ำๆ บ่อยครั้ง เมื่อเวลาผ่านไป การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันร่วมกับพิษโดยตรงจากเชื้อรา จะทำให้ทางเดินหายใจเสียหายและขยายตัว และสุดท้ายก็เกิดหลอดลมโป่งพองและพังผืดได้ จากการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา โรคนี้มีลักษณะเฉพาะคือทางเดินหายใจมีเมือกอุดตัน ปอดบวมจากเชื้ออีโอซิโนฟิล พลาสมาและเซลล์โมโนนิวเคลียร์แทรกซึมเข้าไปในผนังถุงลม และต่อมเมือกและเซลล์คิวบอยด์ในหลอดลมเพิ่มขึ้น ในบางกรณี อาจเกิดกลุ่มอาการที่เหมือนกันนี้ เรียกว่า โรคเชื้อราในหลอดลมปอดแบบภูมิแพ้ ซึ่งเกิดขึ้นโดยไม่มีโรคหอบหืดหรือโรคซีสต์ไฟบรซีส โดยเกิดจากเชื้อราชนิดอื่น เช่น Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium และ/หรือ Drechslera spp.

เชื้อรา Aspergillusอยู่ในโพรงปอดแต่ไม่รุกราน ดังนั้นจึงต้องแยกความแตกต่างระหว่างเชื้อรา Aspergillosis ที่เกิดจากภูมิแพ้ในหลอดลมและปอดจากเชื้อรา Aspergillosis ที่เกิดจากการติดเชื้อ ซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง จากเชื้อรา Aspergillomas ซึ่งเป็นกลุ่มของเชื้อรา Aspergillus ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคโพรงปอดหรือรอยโรคซีสต์ในปอด และจากโรคปอดบวมจากเชื้อรา Aspergillus ที่พบได้น้อย ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับเพรดนิโซนขนาดต่ำเป็นเวลานาน (เช่น ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง )

อาการของโรคภูมิแพ้หลอดลมปอดจากแอสเปอร์จิลโลซิสมีอะไรบ้าง?

อาการของโรคแอสเปอร์จิลโลซิสในปอดจากภูมิแพ้จะคล้ายกับโรคหอบหืดหรือโรคซีสต์ไฟบรซีสในปอดที่กำเริบ โดยมีอาการไอ มีเสมหะสีเขียวหรือน้ำตาลขุ่น และบางครั้งอาจไอเป็นเลือด อาการทั่วไปของโรคร้ายแรง ได้แก่ ไข้ ปวดศีรษะ และเบื่ออาหาร อาการต่างๆ เช่น ทางเดินหายใจอุดตัน หายใจมีเสียงหวีดและหายใจออกยาว ซึ่งไม่แตกต่างจากอาการกำเริบของโรคหอบหืด

ระยะของโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้หลอดลมปอด

• I - เฉียบพลัน - มีเกณฑ์การวินิจฉัยครบถ้วน
• II - การบรรเทาอาการ - ไม่มีอาการนานกว่า 6 เดือน
• III - การกลับเป็นซ้ำ - การปรากฏของอาการทางการวินิจฉัยหนึ่งอย่างหรือมากกว่า
• IV - ดื้อต่อการรักษา - การพึ่งพาหรือดื้อต่อกลูโคคอร์ติคอยด์ต่อการรักษา
• V - Fibrosis - พังผืดในเนื้อเยื่อและหลอดลมโป่งพอง

แต่ละขั้นตอนไม่ดำเนินไปตามลำดับ

โรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้หลอดลมปอดได้รับการวินิจฉัยอย่างไร?

การวินิจฉัยนี้น่าสงสัยในผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มีการกำเริบของโรคบ่อยครั้ง มีการแพร่กระจายของเชื้อที่เคลื่อนตัวหรือไม่หายจากการตรวจเอกซเรย์ทรวงอก (มักเกิดจากภาวะปอดแฟบจากเมือกอุดตันและหลอดลมอุดตัน) ผลการตรวจเอกซเรย์ของหลอดลมโป่งพอง ตรวจพบเชื้อ A. fumigatus จากการเพาะเชื้อ และ/หรือภาวะอีโอซิโนฟิลเลียรอบนอกอย่างชัดเจน ผลการตรวจเอกซเรย์อื่นๆ ได้แก่ มีลักษณะเป็นแถบหรือถุงมือเนื่องจากเมือกอุดตันและความทึบแสงเป็นเส้นตรงซึ่งบ่งชี้ถึงอาการบวมของผนังหลอดลม ผลการตรวจเหล่านี้อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคหอบหืดจากสาเหตุอื่นๆ ได้เช่นกัน แต่สัญญาณวงแหวนที่เกิดจากทางเดินหายใจที่อยู่ติดกับหลอดเลือดในปอดที่ขยายใหญ่ขึ้นจะแยกแยะผู้ป่วยโรคหอบหืดจากโรคแอสเปอร์จิลโลซิสในหลอดลมปอดจากการแพ้จากภาพซีทีความละเอียดสูง

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้หลอดลมและปอด

• โรคหอบหืดหรือโรคซีสต์ไฟโบรซิส
• ระดับ IgE และ IgG ที่เฉพาะเจาะจงต่อเชื้อรา Aspergillus สูงขึ้น
• ระดับ IgE ในซีรั่มสูง (> 1000ng/ml)
• โรคหลอดลมโป่งพองส่วนต้น
• ปฏิกิริยาของผิวหนังแบบตุ่มน้ำ-ไฮเปอร์เอจิกต่อแอนติเจนของโรคแอสเปอร์จิลโลซิส
• ภาวะอิโอซิโนฟิลในเลือด (> 1 x 109)
• พรีซิพิตินในซีรั่มต่อแอนติเจนของโรคแอสเปอร์จิลโลซิส
• การแทรกซึมของปอดแบบอพยพหรือแบบถาวร
• มีการระบุเกณฑ์ขั้นต่ำที่จำเป็น
• การรวมโรคหลอดลมโป่งพองส่วนต้นยังคงเป็นที่ถกเถียงกันและอาจไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย

มีการเสนอเกณฑ์การวินิจฉัยหลายประการ แต่ในทางปฏิบัติ มักจะใช้เกณฑ์สำคัญสี่ประการในการประเมิน หากผลการทดสอบแอนติเจนของเชื้อรา Aspergillus เป็นบวก (มีผื่นลมพิษและหน้าแดงทันที) ควรวัด IgE ในซีรั่มและ Precipitin ของเชื้อรา Aspergillus แม้ว่าผลการทดสอบทางผิวหนังจะเป็นบวกในผู้ป่วยโรคหอบหืด 25% ที่ไม่มีโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้ในปอด หากระดับ IgE มากกว่า 1,000 นาโนกรัม/มล. และผลการทดสอบ Precipitin เป็นบวก ควรวัดอิมมูโนโกลบูลินต่อต้านเชื้อรา Aspergillus โดยเฉพาะ แม้ว่าผู้ป่วยที่แข็งแรงสูงสุด 10% จะมี Precipitin หมุนเวียนอยู่การทดสอบ Aspergillosis: แอนติบอดีต่อเชื้อรา Aspergillosis ในเลือดสามารถตรวจจับแอนติบอดี IgG และ IgE ที่จำเพาะต่อเชื้อราได้อย่างน้อยสองเท่าของความเข้มข้นในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้ในปอด ซึ่งยืนยันการวินิจฉัยได้ เมื่อใดก็ตามที่ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกัน เช่น IgE มากกว่า 1,000 ng/ml แต่การทดสอบอิมมูโนโกลบูลินที่เฉพาะเจาะจงให้ผลเป็นลบ ควรทำการทดสอบซ้ำ และ/หรือติดตามผู้ป่วยเป็นระยะๆ เพื่อยืนยันหรือแยกแยะการวินิจฉัยโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้หลอดลมปอดอย่างเด็ดขาด

ผลการตรวจที่บ่งชี้แต่ไม่เฉพาะเจาะจงต่อโรค ได้แก่ การมีไมซีเลียมในเสมหะ อิโอซิโนฟิลเลีย และ/หรือผลึกชาร์คอต-ไลเดน (กลุ่มอิโอซิโนฟิลรูปร่างยาวที่เกิดจากเม็ดอิโอซิโนฟิลเลีย) และปฏิกิริยาทางผิวหนังแบบล่าช้า (มีรอยแดง บวม และเจ็บภายใน 6 ถึง 8 ชั่วโมง) ต่อแอนติเจนของเชื้อรา Aspergillus

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การรักษาโรคแอสเปอร์จิลโลซิสจากภูมิแพ้หลอดลมปอด

การรักษาโรคแอสเปอร์จิลโลซิสในปอดจากภูมิแพ้จะพิจารณาตามระยะของโรค ระยะที่ 1 จะให้เพรดนิโซโลน 0.5-0.75 มก./กก. วันละครั้ง เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ จากนั้นจึงค่อยๆ ลดปริมาณลงเป็นเวลา 4-6 เดือน ควรวัดระดับอิโอซิโนฟิลในเลือดและ IgE ทุกไตรมาสการรักษาให้หายขาดคือการกำจัดเชื้อที่แทรกซึมออกไป อีโอซิโนฟิลลดลงมากกว่า 50% และ IgE ลดลง 33% ผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะที่ 2 ต้องติดตามผลการรักษาทุกปี ผู้ป่วยระยะที่ 2 ที่มีอาการกำเริบ (ระยะที่ 3) จะได้รับเพรดนิโซโลนอีกครั้ง ผู้ป่วยระยะที่ 1 หรือ 3 ที่ดื้อต่อเพรดนิโซโลน (ระยะที่ 4) ถือเป็นผู้มีสิทธิ์รับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อรา แนะนำให้ใช้อิทราโคนาโซล 200 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง ฟลูโคนาโซล 200-400 มก. ทุกวันเป็นเวลา 4-6 เดือน ตามด้วยการบำบัดรักษาด้วยขนาดต่ำเป็นเวลา 6 เดือนแทนเพรดนิโซโลน และเป็นยาที่ลดความจำเป็นในการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ การบำบัดด้วยอิทราโคนาโซลหรือฟลูโคนาโซลต้องติดตามความเข้มข้นของยาในร่างกาย เอนไซม์ในตับ ไตรกลีเซอไรด์ และระดับโพแทสเซียม

ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการรักษาที่เหมาะสมกับโรคพื้นฐาน เช่น หอบหืดหรือซีสต์ไฟบรซิส นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่รับประทานกลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลานานควรได้รับการติดตามอาการแทรกซ้อน เช่น ต้อกระจก ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะกระดูกพรุน และอาจต้องรักษาด้วยยาเพื่อป้องกันการสูญเสียแร่ธาตุในกระดูกและ การติดเชื้อ Pneumocystis jiroveci (เดิมชื่อ P. carinii)