โรคตับอักเสบจากเลปโตสไปโรซิส

โรคเลปโตสไปโรซิสพบได้ทั่วไปในทุกทวีป ในช่วงปลายศตวรรษที่ 19 แพทย์ชาวเยอรมัน A. Weil (1886) และนักวิจัยชาวรัสเซีย NP Vasiliev (1889) ได้รายงานเกี่ยวกับโรคดีซ่านติดเชื้อรูปแบบพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของตับ ไต และกลุ่มอาการเลือดออก โรคชนิดใหม่นี้เรียกว่าโรค Weil-Vasiliev ในปี 1915 ได้มีการค้นพบสาเหตุของโรคซึ่งก็คือโรคเลปโตสไปรา

ปัจจุบันโรคเลปโตสไปโรซิสได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวาง รวมถึงในสหพันธรัฐรัสเซียด้วย

[ 1 ]

สาเหตุของโรคเลปโตสไปโรซิส โรคตับอักเสบ

เลปโตสไปร่าเป็นแบคทีเรียที่อยู่ในวงศ์ Leptospiraceae สกุล Leptospira เลปโตสไปร่ามี 2 ประเภท คือ เลปโตสไปร่าชนิดก่อโรค L. interrogans ซึ่งอาศัยอยู่ตามร่างกายของมนุษย์และสัตว์ และเลปโตสไปร่าชนิดซาโปรไฟติก L. biflexa ซึ่งไม่ก่อโรคในสัตว์เลือดอุ่น

สาเหตุหลักของโรคเลปโตสไปโรซิสในมนุษย์เป็นตัวแทนของซีโรกรุ๊ปต่อไปนี้: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae

โรคเลปโตสไปราเข้าสู่ร่างกายมนุษย์ผ่านทางผิวหนังที่เสียหาย เยื่อเมือกในช่องปาก ระบบย่อยอาหาร ตา จมูก ไม่มีการอักเสบที่ทางเข้า จากทางเข้า โรคเลปโตสไปราจะเข้าสู่กระแสเลือดและเข้าสู่อวัยวะภายใน ซึ่งจะขยายตัวอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะในตับและไต

โรคเลปโตสไปราสร้างสารพิษซึ่งร่วมกับผลิตภัณฑ์จากการสลายตัวของแบคทีเรีย มีผลกระตุ้นตัวกลางการอักเสบที่ทำลายเนื้อตับและไต รวมถึงผนังหลอดเลือด โรคเลปโตสไปราสามารถแทรกซึมเข้าไปในน้ำไขสันหลังและทำให้เยื่อหุ้มสมองเสียหาย สาเหตุของอาการรุนแรง ภาวะแทรกซ้อนที่นำไปสู่การเสียชีวิตคือการเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อจากสารพิษ

ด้วยความหลากหลายของซีโรกรุ๊ปของเลปโตสไปร่า สาระสำคัญทางพยาธิสรีรวิทยาและพยาธิสัณฐานของกระบวนการที่เกิดขึ้นระหว่างการติดเชื้อเลปโตสไปร่าจึงเหมือนกัน ดังนั้นโรคเลปโตสไปร่าจึงถือเป็นโรคเดียว ความรุนแรงของโรคจะขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของเชื้อก่อโรค เส้นทางการติดเชื้อ และสถานะของเชื้อมหภาค

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สัณฐานวิทยา

ความเสียหายของตับเป็นลักษณะเฉพาะของโรคเลปโตสไปโรซิส เมื่อมองด้วยตาเปล่า ตับจะขยายใหญ่ขึ้น ผิวเรียบเป็นสีน้ำตาลอมเขียว ฉีกขาดได้ง่าย ต่อมน้ำเหลืองที่ประตูตับจะขยายใหญ่ขึ้น โดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุด 10 มม. และบวม

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของตับเผยให้เห็นความผิดปกติของเส้นใยของตับ การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ตับที่ผิดปกติ ขนาดของเซลล์ตับและนิวเคลียสที่ไม่เท่ากัน และการมีอยู่ของเซลล์ที่มีนิวเคลียสสองเซลล์ เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ตับจะมีลักษณะเหมือนก้อนหิน สังเกตพบการอักเสบของลิมโฟฮิสทิโอไซต์ที่มีความรุนแรงแตกต่างกัน

ในระยะแรก การแพร่กระจายจะอ่อนแอ แต่เมื่อโรคดำเนินไป อาจเพิ่มขึ้นอย่างมาก โดยไปอยู่บริเวณช่องทางเข้าและภายในกลีบตับ การแพร่กระจายประกอบด้วยนิวโทรฟิลที่แบ่งส่วนเป็นชิ้นเดียว เนื่องมาจากอาการบวมของเนื้อเยื่อและความผิดปกติของเส้นใยตับ หลอดเลือดฝอยสีเหลืองจึงถูกกดทับ ทำให้มีภาวะคั่งน้ำดีในหลอดเลือดฝอยเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เมื่อตรวจพบเงินตามวิธี Vartan-Sterry จะตรวจพบเลปโตสไปราสีดำบิดเบี้ยวบนพื้นผิวของเซลล์ตับ

อาการของโรคตับอักเสบจากเลปโตสไปโรซิส

ระยะฟักตัวจะอยู่ระหว่าง 6 ถึง 20 วัน โรคจะเริ่มเฉียบพลันโดยมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นจนถึงระดับไข้ ผู้ป่วยจะบ่นว่าปวดศีรษะและนอนไม่หลับ อาการเด่นคือปวดกล้ามเนื้อน่อง กล้ามเนื้อหลัง และไหล่ ในวันที่ 3 ถึง 6 นับจากเริ่มมีโรค ผู้ป่วย 10-30% จะมีผื่นขึ้นที่ผิวหนังบริเวณหน้าอก คอ ไหล่ ท้อง และแขนขา ซึ่งอาจเป็นผื่นที่มีตุ่มนูน จุด หรือจุดเลือดออก ในช่วงเวลาดังกล่าว ผู้ป่วย 30-70% จะมีอาการตัวเหลืองซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไป ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะสังเกตเห็นตับมีขนาดใหญ่ขึ้น ในขณะที่ตับจะไวต่อความรู้สึกและคลำได้ต่ำกว่าขอบซี่โครง 2-5 ซม.

ในเด็ก มักพบโรคเลปโตสไปโรซิสแบบมีเลือดปนและแบบไม่มีเลือดปนร่วมกับโรคดีซ่าน ในผู้ใหญ่ โรคเลปโตสไปโรซิสมักเกิดขึ้นในรูปแบบดีซ่านเป็นหลัก ซึ่งพบได้ร้อยละ 61 ของผู้ป่วยทั้งหมด ส่วนในผู้ป่วยผู้ใหญ่ โรคเลปโตสไปโรซิสมักแสดงอาการในรูปแบบรุนแรง โดยมีอาการไตวายเฉียบพลันและตับวายในร้อยละ 85 ของผู้ป่วยทั้งหมด

เด็กๆ ป่วยเป็นโรคเลปโตสไปโรซิสทั้งในรูปแบบไม่รุนแรงและปานกลาง

การตรวจเลือดทางชีวเคมีแสดงให้เห็นว่าระดับบิลิรูบินเพิ่มขึ้นเนื่องจากเศษส่วนของเม็ดสีคอนจูเกต (3-10 เท่า) ในเวลาเดียวกัน กิจกรรมของอะมิโนทรานสเฟอเรสจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อย โดยสูงกว่าปกติ 2-3 เท่า การเพิ่มขึ้นของระดับยูเรีย ครีเอตินิน และ CPK ถือเป็นเรื่องปกติ

การตรวจเลือดทางคลินิกในผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซิสส่วนใหญ่มีลักษณะเด่นคือ เม็ดเลือดขาวสูง มีการเปลี่ยนแปลงของสูตรเม็ดเลือดขาวไปทางซ้าย เกล็ดเลือดต่ำ โลหิตจาง และค่า ESR สูงขึ้น

จากวันแรกของโรค จะเริ่มสังเกตเห็นสัญญาณของความเสียหายของไต ได้แก่ ภาวะปัสสาวะน้อย, ภาวะอัลบูมินูเรีย, ภาวะไตเสื่อม

แนวทางการดำเนินโรคของโรคตับอักเสบจากโรคเลปโตสไปโรซิส

โรคนี้มักกินเวลา 4-6 สัปดาห์ โดยจะมีไข้ต่อเนื่อง 3-5 วัน อาการมึนเมาจะลดน้อยลงหลังจาก 5-6 วัน อาการตัวเหลืองจะกินเวลานาน 7-15 วัน ตับจะค่อยๆ กลับมาเป็นปกติภายใน 2-4 สัปดาห์

โรคเลปโตสไปโรซิสมีลักษณะอาการกำเริบ (1-4 ครั้ง) นาน 1-6 วัน อาการกำเริบไม่รุนแรงเท่ากับอาการป่วยหลัก ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การติดเชื้อที่ผิวหนัง การติดเชื้อที่ตา (ยูเวอไอติส กระจกตาอักเสบ) และผลข้างเคียงจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

ในกรณีดีซ่านรุนแรง โดยเฉพาะเมื่อระบบประสาทส่วนกลางและไตได้รับความเสียหาย อัตราการเสียชีวิตจะสูงถึง 10-48% ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีแนวโน้มดีและหายเป็นปกติได้ ไม่พบการเกิดกระบวนการเรื้อรัง

การวินิจฉัยโรคตับอักเสบจากโรคเลปโตสไปโรซิส

การวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซิสต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกและระบาดวิทยา การอยู่ในแหล่งเพาะพันธุ์โรคเลปโตสไปโรซิสตามธรรมชาติ การสัมผัสสัตว์ การกินอาหารที่ปนเปื้อน และการว่ายน้ำในแหล่งน้ำในป่าเป็นสิ่งสำคัญ

การวินิจฉัยทางจุลชีววิทยาของโรคตับอักเสบจากเชื้อเลปโตสไปโรซิสมีจุดมุ่งหมายเพื่อตรวจหาเชื้อเลปโตสไปโรซิสในสารชีวภาพจากผู้ป่วย ในสัปดาห์แรกหลังจากเริ่มมีอาการของโรค จะมีการตรวจเลือดเพื่อระบุเชื้อก่อโรค การแยกเชื้อจากเลือดเป็นวิธีการที่เชื่อถือได้ในการระบุเชื้อเลปโตสไปโรซิส โดยให้ผลเป็นบวกในกว่า 80% ของกรณี

ในสัปดาห์ที่ 2-3 ของโรค จะมีการตรวจแบคทีเรียในปัสสาวะและน้ำไขสันหลังเพื่อหาเชื้อเลปโตสไปรา ในช่วงพักฟื้น จะมีการเพาะเชื้อในปัสสาวะ

ตั้งแต่ปลายสัปดาห์แรกของโรค จะทำการทดสอบทางซีรัมวิทยาเพื่อหาแอนติบอดีจำเพาะ (แอนติเลปโตสไปโรซิส)โดยใช้เทคนิค RPGA, RSK, RIGA, ELISA เป็นต้น ในบรรดาวิธีการทางซีรัมวิทยา ปฏิกิริยาไมโครแอ็กกลูติเนชันจะเน้นไปที่ปฏิกิริยาไมโครแอ็กกลูติเนชันซึ่งมีความไวสูงและความจำเพาะต่อซีโรกรุ๊ป ด้วยความช่วยเหลือของปฏิกิริยานี้ อักกลูตินินจำเพาะของไอโซไทป์คลาส IgM และ IgG จะถูกตรวจพบ ในกรณีนี้ RMA จะถูกใช้เพื่อกำหนดแอนติบอดีจำเพาะทั้งในโรคเลปโตสไปโรซิสในปัจจุบันและสำหรับการวินิจฉัยย้อนหลัง ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการใช้ PCR เพื่อตรวจหา DNA ของเลปโตสไปโรซิสในวัสดุทางชีวภาพจากผู้ป่วย

เมื่อเกิดอาการดีซ่านและตับโต จำเป็นต้องแยกโรคไวรัสตับอักเสบออกจากกัน การวินิจฉัยเบื้องต้นของโรคเลปโตสไปโรซิส มักเป็นการวินิจฉัยโรคไวรัสตับอักเสบ ซึ่งพบได้ประมาณ 10% ของผู้ป่วยทั้งหมด

ต่างจากโรคเลปโตสไปโรซิส โรคไวรัสตับอักเสบจะค่อยๆ เริ่มขึ้น ไข้ไม่ปกติ อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นในระยะสั้น 1-3 วัน ในเวลาเดียวกัน อาการปวดอย่างรุนแรงที่บริเวณใต้ชายโครงขวาและส่วนบนของกระเพาะอาหารจะสังเกตได้ ตับจะเจ็บเมื่อคลำ ไม่มีกลุ่มอาการไตหรือกลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมองในโรคไวรัสตับอักเสบ ต่างจากโรคเลปโตสไปโรซิส ภาวะเอนไซม์ในเลือดสูงเป็นลักษณะทั่วไปของโรคไวรัสตับอักเสบ โดยกิจกรรมของ ALT และ AST จะสูงกว่าปกติ 10-20 เท่า รวมถึงในรูปแบบที่ไม่มีเลือดคั่งด้วย การตรวจเลือดทางคลินิกในผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบมักจะปกติ การตรวจทางซีรัมในผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซิสจะแสดงผลลบสำหรับเครื่องหมายไวรัสตับอักเสบ

การวินิจฉัยแยกโรคเลปโตสไปโรซิสกับไข้เลือดออกจะดำเนินการเนื่องจากไข้เลือดออกมีลักษณะเฉพาะคือ มึนเมา เลือดออก และไต

[ 6 ], [ 7 ]

การรักษาโรคตับอักเสบจากโรคเลปโตสไปโรซิส

ผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซิสอาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แนะนำให้พักผ่อนบนเตียงและรับประทานอาหารที่มีส่วนประกอบของนมและผัก

การรักษาตามอาการประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเพนนิซิลลินหรือเตตราไซคลินในระยะเริ่มต้นของโรค ในโรคเลปโตสไปโรซิสชนิดรุนแรง มีข้อบ่งชี้ให้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์และยาสำหรับหลอดเลือดและหัวใจ ในภาวะไตวายที่มีระดับอะโซเทเมียเพิ่มขึ้น ข้อบ่งชี้ให้ฟอกไต

ผู้ที่หายจากโรคเลปโตสไปโรซิสจะได้รับการสังเกตอาการเป็นเวลา 6 เดือนโดยผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ หากจำเป็น จะมีการปรึกษาหารือกับจักษุแพทย์และแพทย์ระบบประสาท

การป้องกันโรคตับอักเสบจากโรคเลปโตสไปโรซิส

ได้มีการพัฒนามาตรการป้องกันโรคเลปโตสไปโรซิส โดยกำหนดให้มีการติดตามสถานการณ์ของโรคเลปโตสไปโรซิสที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติและจากการกระทำของมนุษย์ การให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชนในพื้นที่ดังกล่าว ตลอดจนการให้วัคซีนแก่ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเลปโตสไปโรซิสเนื่องจากสถานการณ์ต่างๆ โดยเฉพาะจากผู้ประกอบอาชีพ

วัคซีนป้องกันโรคเลปโตสไปโรซิสชนิดน้ำเข้มข้นที่ไม่ทำงานได้รับการคิดค้นขึ้นและกำลังถูกนำมาใช้อย่างประสบความสำเร็จ วัคซีนชนิดนี้เป็นการผสมเชื้อเลปโตสไปโรซิสที่ไม่ทำงานเข้มข้นจากกลุ่มเซรุ่มวิทยา 4 กลุ่ม (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe) วัคซีนนี้จะช่วยให้ภูมิคุ้มกันเฉพาะเจาะจงพัฒนาได้นานถึง 1 ปี โดยควรเริ่มฉีดวัคซีนเฉพาะเจาะจงเมื่ออายุ 7 ปี