ภาวะเลือดออกในปอดเฉียบพลัน: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย และการรักษา

ภาวะเลือดออกในปอดเฉียบพลันเป็นภาวะอันตรายที่เลือดเข้าสู่หลอดลม เนื้อเยื่อปอด หรือถุงลม ทำให้การหายใจปกติถูกรบกวน วิชาปอดวิทยาและเวชศาสตร์การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในปัจจุบันเน้นย้ำมากขึ้นว่าความรุนแรงของภาวะนี้ไม่ได้พิจารณาจากปริมาณเลือดที่ไหลออกมาเท่านั้น แต่ยังพิจารณาจากว่าการตกเลือดทำให้เกิดการขาดอากาศหายใจ ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดลดลง การอุดตันของทางเดินหายใจจากลิ่มเลือด และความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตด้วย ดังนั้นแม้ปริมาณเลือดเพียงเล็กน้อยก็อาจเป็นอันตรายอย่างยิ่งหากผู้ป่วยเริ่มสำลักอย่างรวดเร็ว [1]

ในทางปฏิบัติ คำนี้มักครอบคลุมสถานการณ์สองอย่างที่เกี่ยวข้องกันอย่างใกล้ชิดแต่แตกต่างกัน สถานการณ์แรกคืออาการไอเป็นเลือดหรืออาการไอเป็นเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต เมื่อเลือดเข้าสู่ทางเดินหายใจ ซึ่งส่วนใหญ่มักมาจากหลอดเลือดแดงหลอดลม สถานการณ์ที่สองคือภาวะเลือดออกในถุงลมแบบกระจาย เมื่อเลือดเข้าไปในถุงลมจากหลอดเลือดขนาดเล็กและเส้นเลือดฝอย ซึ่งมักเกิดจากหลอดเลือดอักเสบ โรคภูมิต้านตนเอง การบาดเจ็บจากยา หรือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด นี่เป็นสิ่งสำคัญสำหรับแพทย์ เนื่องจากวิธีการรักษาในสถานการณ์เหล่านี้อาจแตกต่างกันอย่างมาก [2]

การเสียชีวิตจากภาวะเลือดออกในปอดอย่างรุนแรงมักไม่ได้เกิดจากการสูญเสียเลือดแบบ "คลาสสิก" แต่เกิดจากการขาดอากาศหายใจ กล่าวคือการหายใจไม่ออก เลือดจะไหลเข้าไปในหลอดลมอย่างรวดเร็ว ก่อตัวเป็นลิ่มเลือด ปิดกั้นการระบายอากาศในบางส่วนของปอด และทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องอย่างมาก นี่คือเหตุผลที่ในการตรวจวินิจฉัยสมัยใหม่ ภารกิจแรกของแพทย์ไม่ใช่การรอจนกว่าจะสามารถนับปริมาณเลือดเป็นมิลลิลิตรได้อย่างแม่นยำ แต่ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าทางเดินหายใจโล่ง ประเมินด้านและแหล่งที่มาของการตกเลือด และทำให้การหายใจคงที่ทันที [3]

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แนวทางการรักษาภาวะนี้มีความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีมากขึ้น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกการส่องกล้องหลอดลมการอุดหลอดเลือดแดงหลอดลม และการตรวจพบภาวะเลือดออกในปอดที่เกิดจากภูมิคุ้มกันได้เร็วขึ้น ล้วนมีความสำคัญอย่างยิ่ง ส่งผลให้ผลการรักษาดีขึ้น แม้ว่ากรณีร้ายแรงยังคงมีอัตราการเสียชีวิตสูงและมีความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำ [4]

ระบุรหัสตาม ICD 10 และ ICD 11

ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10 ภาวะเลือดออกในปอดเฉียบพลันในผู้ใหญ่และวัยรุ่นมักจะไม่ได้ถูกกำหนดรหัสเป็นโรคแยกต่างหาก แต่เป็นรหัสอาการบวกกับรหัสสาเหตุพื้นฐาน รหัสอาการหลักมักจะเป็น R04.2 – ไอเป็นเลือด หากภาพทางคลินิกไม่ได้จำกัดอยู่เพียงอาการนี้ อาจใช้หมวดหมู่อื่นๆ สำหรับภาวะเลือดออกในระบบทางเดินหายใจได้ แต่ในเอกสารทางคลินิก แพทย์มักจะพยายามบันทึกโรคพื้นฐานเพิ่มเติม เช่น โรคหลอดลมโป่งพอง มะเร็งปอด วัณโรค ลิ่มเลือดอุดตันในปอด โรคแอสเปอร์จิลโลซิส หรือโรคหลอดเลือดอักเสบ [5]

การจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 11 ใช้รหัส MD22 สำหรับอาการไอเป็นเลือด นอกจากนี้ยังรวมถึง MD23 สำหรับเลือดออกจากส่วนอื่นๆ ของระบบทางเดินหายใจ และหมวดหมู่ที่ไม่ระบุสำหรับสถานการณ์ที่ยังไม่สามารถระบุที่มาของเลือดออกได้ ซึ่งสะท้อนถึงความเป็นจริงทางคลินิกในปัจจุบัน: เลือดออกในปอดเกือบทุกครั้งต้องใช้รหัสสองรหัส โดยรหัสหนึ่งอธิบายถึงเลือดออกเอง และรหัสที่สองอธิบายถึงสาเหตุ [6]

สถานการณ์ทางคลินิก	การจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10	การจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 11	ความคิดเห็น
ไอเป็นเลือดจากทางเดินหายใจส่วนล่าง	R04.2 ไอเป็นเลือด	MD22 ไอเป็นเลือด	รหัสอาการหลัก
เลือดออกจากส่วนอื่นๆ ของระบบทางเดินหายใจ	R04.8 เลือดออกจากส่วนอื่นๆ ของระบบทางเดินหายใจ	MD23 เลือดออกจากส่วนอื่นๆ ของระบบทางเดินหายใจ	ใช้เมื่อภาพรวมกว้างกว่าอาการไอเป็นเลือดทั่วไป
เลือดออกในระบบทางเดินหายใจที่ไม่ระบุสาเหตุ	อาร์04.9	หมวดหมู่ที่ไม่ระบุในกลุ่มเลือดออกในระบบทางเดินหายใจ	เป็นทางเลือกชั่วคราว จนกว่าจะมีการชี้แจงเหตุผล
ภาวะเลือดออกในปอดเนื่องจากวัณโรค เนื้องอก หลอดลมโป่งพอง หลอดเลือดอักเสบ	รหัสอาการบวกกับรหัสโรคพื้นฐาน	รหัสอาการบวกกับรหัสโรคพื้นฐาน	แนวทางการรักษาทางคลินิกที่ถูกต้องที่สุด

ตารางนี้จัดทำขึ้นตามหัวข้อปัจจุบันขององค์การอนามัยโลกและแผนผังอ้างอิงของการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 11 [7]

ระบาดวิทยา

การหาตัวเลขที่แม่นยำเกี่ยวกับภาวะเลือดออกในปอดเฉียบพลันทั่วโลกเป็นเรื่องยาก เนื่องจากบางการศึกษารวมกรณีไอเป็นเลือดทั้งหมด ในขณะที่บางการศึกษารวมเฉพาะกรณีที่มีเลือดออกมากหรือเป็นอันตรายถึงชีวิตเท่านั้น อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยขนาดใหญ่ในฝรั่งเศสพบว่ามีผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีอาการไอเป็นเลือดเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลประมาณ 15,000 รายต่อปี คิดเป็นประมาณ 0.2% ของการเข้ารักษาในโรงพยาบาลทั้งหมด ซึ่งยืนยันว่าปัญหานี้พบได้น้อย แต่ก็ไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะที่ [8]

โดยส่วนใหญ่แล้วอาการจะไม่รุนแรงจนเป็นอันตรายถึงชีวิต การตรวจสอบล่าสุดระบุว่าการตกเลือดอย่างรุนแรงหรือเป็นอันตรายถึงชีวิตคิดเป็นเพียงส่วนน้อยของทุกกรณี ประมาณ 5% ของอาการทั้งหมด อย่างไรก็ตาม กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ การแทรกแซงหลอดเลือด และการรักษาในห้องไอซียูเป็นจำนวนมาก [9]

ในแง่ของโครงสร้างสาเหตุ ระบาดวิทยาจะแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละภูมิภาค ในประเทศที่มีอัตราการแพร่ระบาดของวัณโรคสูง สาเหตุหลักยังคงเป็นวัณโรคและภาวะแทรกซ้อน ในประเทศที่มีอัตราการเกิดวัณโรคต่ำกว่า สัดส่วนของหลอดลมโป่งพอง เนื้องอกในปอด การติดเชื้อราเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงหลังการติดเชื้อ และเลือดออกที่เกิดจากยาจะสูงกว่า ในฐานข้อมูลของฝรั่งเศส สาเหตุทั่วไป ได้แก่ การติดเชื้อทางเดินหายใจ มะเร็งปอด หลอดลมโป่งพอง ภาวะบวมน้ำในปอด การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด วัณโรค ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด และโรคแอสเปอร์จิลโลซิส [10]

ภาวะเลือดออกรุนแรงมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง การศึกษาวิจัยแบบศูนย์เดียวในปัจจุบันเกี่ยวกับภาวะไอเป็นเลือดรุนแรงที่ไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมระบุว่าอัตราการเสียชีวิตสูงมาก ในขณะที่ในทางปฏิบัติจริงในปัจจุบัน ผู้ป่วยประมาณ 10% ต้องได้รับการรักษาในห้องไอซียู อัตราการเสียชีวิตเมื่อออกจากโรงพยาบาลอยู่ที่ประมาณ 9% และอัตราการเสียชีวิตในระยะยาวหลังจาก 3 ปีนั้นสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ สิ่งนี้เน้นย้ำว่าภาวะเลือดออกมักไม่ใช่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยลำพัง แต่เป็นตัวบ่งชี้ของโรคพื้นฐานที่รุนแรง [11]

ภาวะเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจายพบได้น้อยกว่า แต่โดยทั่วไปมักรุนแรงกว่า บทวิจารณ์ล่าสุดเน้นย้ำว่าในผู้ใหญ่ที่ได้รับการยืนยันด้วยการล้างหลอดลมและถุงลมปอด ภาวะเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจายมักเกี่ยวข้องกับโรคภูมิต้านตนเอง และในบรรดาสาเหตุการอักเสบจากภูมิคุ้มกัน โรคหลอดเลือดอักเสบ โรคแพ้ภูมิต้านตนเองชนิดลูปัส และโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอื่นๆ คิดเป็นสัดส่วนที่สำคัญ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไขข้ออักเสบ ภาวะแทรกซ้อนนี้ยังคงเป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินทางปอดที่อันตรายที่สุด [12]

ตัวบ่งชี้	สิ่งที่ทราบจากข้อมูลสมัยใหม่
จำนวนผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาการไอเป็นเลือดในฝรั่งเศส	ประมาณ 15,000 คนต่อปี
สัดส่วนของการเข้ารักษาในโรงพยาบาลทั้งหมด	ประมาณ 0.2%
สัดส่วนของรูปแบบที่รุนแรงหรือรุนแรงมาก	ประมาณ 5% ของทุกกรณี
จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในห้องไอซีอยู่เนื่องจากมีเลือดออกรุนแรง	ประมาณ 10%
อัตราการเสียชีวิตจนถึงการออกจากโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่มีเลือดออกรุนแรงในชุดข้อมูลร่วมสมัย	ประมาณ 9%
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในชุดข้อมูลประชากร	การติดเชื้อ, มะเร็งปอด, โรคหลอดลมโป่งพอง, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, วัณโรค, ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน, โรคเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส

ตารางนี้สรุปตัวเลขที่สามารถทำซ้ำได้มากที่สุดจากการศึกษาประชากรและการศึกษาทางคลินิก [13]

เหตุผล

สาเหตุสามารถแบ่งออกเป็นสามกลุ่มใหญ่ๆ ได้อย่างสะดวก กลุ่มแรกคือโรคเฉพาะที่ของหลอดลมและเนื้อเยื่อปอด ซึ่งผนังหลอดลมหรือเนื้อเยื่อถูกทำลายและเกิดหลอดเลือดผิดปกติขึ้น ได้แก่ โรคหลอดลมโป่งพองวัณโรคและโพรงหลังเป็นวัณโรค การติดเชื้อเรื้อรัง ฝี โพรงเชื้อราที่มีแอสเปอร์จิลโลมา ปอดอักเสบเนื้อตาย และเนื้องอกในหลอดลมและปอด ในภาวะเหล่านี้ เลือดออกมักมีต้นกำเนิดมาจากหลอดเลือดแดงของหลอดลม [14]

กลุ่มที่สองประกอบด้วยสาเหตุเกี่ยวกับหลอดเลือดและหัวใจ ซึ่งรวมถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดร่วมกับภาวะกล้ามเนื้อปอดตาย ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ การมีส่วนร่วมของหลอดเลือดแดงปอดจากเนื้องอกหรือการอักเสบ หลอดเลือดโป่งพอง และความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำปอดอย่างรุนแรง ตัวแปรเหล่านี้มีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากแหล่งที่มาอาจไม่ได้อยู่ที่หลอดลม แต่อยู่ที่หลอดเลือดปอด ซึ่งหมายความว่ากลยุทธ์การรักษาจะแตกต่างกัน [15]

กลุ่มที่สามคือภาวะเลือดออกในถุงลมแบบกระจาย ในกรณีนี้ เลือดจะรั่วไหลเข้าไปในถุงลมผ่านทางสิ่งกีดขวางระหว่างถุงลมและเส้นเลือดฝอยที่เสียหาย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ โรคหลอดเลือดอักเสบ โรคที่มีความเสียหายต่อเยื่อฐานของไต โรค แพ้ภูมิตัวเองชนิดลูปัสโรคอักเสบอื่นๆ ที่เกิดจากระบบภูมิคุ้มกัน ปฏิกิริยาจากยา ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติการบาดเจ็บจากการสูดดมสารพิษ และการติดเชื้อรุนแรง ในกรณีนี้ กลไกการบาดเจ็บในระดับระบบมีความสำคัญมากกว่าการบาดเจ็บที่หลอดเลือดเฉพาะที่ [16]

สาเหตุที่เกิดจากยาและสาเหตุที่ เกิดจากการรักษาจะต้องได้รับการระบุแยกกัน ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด ยาละลายลิ่มเลือด ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ อย่างรุนแรง ภาวะตับวายภาวะยูเรเมียและความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดที่เกี่ยวข้อง สามารถกระตุ้นให้เกิดเลือดออกหรือทำให้รอยโรคเฉพาะที่ที่มีอยู่แล้วรุนแรงขึ้นอย่างมาก ในกรณีเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจายที่เกิดจากยา ขั้นตอนที่สำคัญที่สุดมักจะเป็นการหยุดใช้ยาที่เป็นสาเหตุทันที [17]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงหลักคือโรคปอดเรื้อรังที่มีการทำลายเนื้อเยื่อหรือผนังหลอดลม ซึ่งรวมถึงหลอดลมโป่งพอง วัณโรคโพรงในปอด โรคแอสเปอร์จิลโลซิสเรื้อรัง เนื้องอก การติดเชื้อเรื้อรัง โพรง และความผิดปกติของหลอดเลือดแต่กำเนิดบางชนิด ในสภาวะเหล่านี้ หลอดเลือดแดงหลอดลมจะขยายตัว คดเคี้ยว และเปราะบางมากขึ้น ทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกซ้ำเพิ่มขึ้นอย่างมาก [18]

ผู้ป่วยที่มีโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกายก็มีความเสี่ยงสูงเช่นกัน ในโรคหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีไซโตพลาสมิกของนิวโทรฟิล โรคแอนติบอดีเยื่อฐานของไต และการอักเสบของหลอดเลือดขนาดเล็กที่เกิดจากภูมิคุ้มกันในรูปแบบอื่นๆ เลือดออกอาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและมีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ซึ่งเป็นอันตรายอย่างยิ่งเมื่อปอดและไตได้รับผลกระทบพร้อมกัน [19]

ความเสี่ยงอีกประการหนึ่งเกี่ยวข้องกับการห้ามเลือด การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดแบบผสมผสาน ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ภาวะตับวายรุนแรง ภาวะไตวายรุนแรง และภาวะการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดกระจาย ทำให้เลือดออกนานขึ้นและควบคุมได้ยากขึ้น แม้แต่รอยโรคขนาดเล็กในสภาวะเช่นนี้ก็อาจกลายเป็นภัยคุกคามต่อชีวิตได้ [20]

ในชุดข้อมูลทางคลินิก ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ ได้แก่ โรคมะเร็ง โรคแอสเปอร์จิลโลซิส การมีส่วนร่วมของหลอดเลือดแดงปอด ความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจ และสภาพทั่วไปที่รุนแรงของผู้ป่วย คุณลักษณะเหล่านี้ช่วยให้แพทย์ตระหนักได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ว่าโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน การช่วยชีวิต และการกำเริบของโรคนั้นสูงเป็นพิเศษ [21]

กลุ่มเสี่ยง	ทำไมความเสี่ยงจึงสูงกว่า?
โรคหลอดลมโป่งพองและการทำลายหลอดลมเรื้อรัง	มีการสร้างหลอดเลือดและเส้นเลือดฝอยที่ผิดปกติขึ้น
วัณโรคและฟันผุหลังเป็นวัณโรค	มีโอกาสสูงที่จะเกิดการสึกกร่อนของหลอดเลือด
มะเร็งปอด	เนื้องอกทำลายเยื่อบุผิว หลอดเลือด และเนื้อเยื่อ
โรคแอสเปอร์จิลโลซิสเรื้อรังและแอสเปอร์จิลโลมา	อาจเกิดการแตกของหลอดเลือดเข้าไปในโพรงได้
โรคหลอดเลือดอักเสบและโรคภูมิต้านทานตนเอง	เส้นเลือดฝอยและหลอดเลือดขนาดเล็กได้รับความเสียหาย
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด	การควบคุมการตกเลือดแย่ลงเรื่อยๆ
การมีส่วนร่วมของหลอดเลือดแดงปอด	มีความเสี่ยงสูงที่จะมีอาการรุนแรงและเสียชีวิต

ตารางนี้สรุปปัจจัยเสี่ยงที่กล่าวถึงบ่อยที่สุดในบทวิจารณ์และชุดข้อมูลทางคลินิกในปัจจุบัน [22]

กลไกการเกิดโรค

กลไกการเกิดโรคขึ้นอยู่กับหลอดเลือดที่เป็นต้นกำเนิดของการตกเลือด ตามการทบทวนสมัยใหม่และข้อมูลทางแองจิโอแกรม พบว่าประมาณ 90% ของกรณีมีต้นกำเนิดมาจากหลอดเลือดแดงหลอดลม ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบไหลเวียนโลหิตและอยู่ภายใต้ความดันสูง ประมาณ 5% ของการตกเลือดมีต้นกำเนิดมาจากหลอดเลือดแดงปอด และอีก 5% มาจากหลอดเลือดแดงระบบที่ไม่ใช่หลอดลม ความดันและการปรับโครงสร้างหลอดเลือดที่ผิดปกตินี้เองที่อธิบายได้ว่าทำไมการตกเลือดในหลอดลมจึงมักรุนแรง [23]

ในระหว่างการอักเสบเรื้อรังหรือการทำลายเนื้อเยื่อปอด หลอดเลือดแดงหลอดลมจะขยายตัว คดเคี้ยว และเกิดเป็นหลอดเลือดฝอย ผนังของหลอดเลือดเหล่านี้เปราะบางและเสียหายได้ง่ายจากการไอ การติดเชื้อ การเจริญเติบโตของเนื้องอก หรือการสลายตัวของเนื้อเยื่อ ในสภาวะเช่นนี้ การอักเสบที่รุนแรงขึ้นก็อาจทำให้เลือดรั่วเข้าไปในช่องหลอดลมได้ กลไกนี้เป็นลักษณะเฉพาะของโรคหลอดลมโป่งพอง วัณโรค โพรงเชื้อรา และเนื้องอกบางชนิด [24]

ในภาวะเลือดออกในถุงลมแบบกระจาย กลไกจะแตกต่างออกไป ในกรณีนี้ อุปสรรคระหว่างถุงลมและเส้นเลือดฝอยถูกทำลาย และเม็ดเลือดแดงไม่ได้รั่วไหลจากหลอดเลือดขนาดใหญ่เข้าไปในหลอดลม แต่รั่วไหลจากเครือข่ายของหลอดเลือดขนาดเล็กโดยตรงเข้าไปในถุงลม กระบวนการนี้ถูกกระตุ้นโดยการอักเสบของเส้นเลือดฝอย สารเชิงซ้อนทางภูมิคุ้มกัน แอนติบอดีต่อต้านตนเอง ความเสียหายที่เกิดจากยา ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด หรือการทำลายเยื่อบุผนังหลอดเลือดจากการอักเสบ ดังนั้น ในผู้ป่วยบางราย อาการหลักจึงไม่ใช่การไอเป็นเลือดจำนวนมาก แต่เป็นอาการหายใจลำบากที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ภาวะโลหิตจาง และการแทรกซึมของปอดทั้งสองข้าง [25]

อันตรายจะทวีความรุนแรงขึ้นเนื่องจากเลือดและลิ่มเลือดขัดขวางการระบายอากาศ หลอดลมถูกปิดกั้น ปอดบางส่วนถูกกีดกันจากการหายใจ อัตราส่วนการไหลเวียนของอากาศต่อเลือดลดลง และความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งก่อให้เกิดวงจรที่เลวร้าย: เลือดทำให้อาการไอรุนแรงขึ้น การไอเพิ่มความดันในทรวงอกและอาจทำให้หลอดเลือดเสียหายมากขึ้น และภาวะขาดออกซิเจนทำให้สุขภาพโดยรวมแย่ลง [26]

อาการ

อาการที่พบบ่อยที่สุดคือการไอเป็นเลือดซึ่งอาจปรากฏเป็นเส้นในเสมหะ เลือดสีแดงเป็นฟอง ลิ่มเลือดสีเข้ม หรือเสมหะเป็นเลือดซ้ำๆ แต่การตัดสินความรุนแรงโดยพิจารณาจากลักษณะที่ปรากฏเพียงอย่างเดียวนั้นเป็นอันตราย สิ่งสำคัญกว่ามากคือการทำความเข้าใจว่ามีอาการหายใจถี่ อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น อ่อนเพลีย ความอิ่มตัวของออกซิเจนลดลง สัญญาณของหลอดลมตีบ และสุขภาพโดยรวมทรุดโทรมอย่างรวดเร็วหรือไม่ [27]

ในกรณีที่มีแหล่งกำเนิดในหลอดลม อาการของโรคพื้นฐานมักจะปรากฏอยู่ด้วย ซึ่งรวมถึงอาการไอเรื้อรัง เสมหะเป็นหนอง การติดเชื้อซ้ำๆ มีไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ำหนักลด เจ็บหน้าอก และหายใจถี่เรื้อรัง ในกรณีที่มีเนื้องอก อาจเกิดอาการเสียงแหบ น้ำหนักลด และปอดอักเสบซ้ำๆ ในบริเวณเดียวกันได้เช่นกัน [28]

ในกรณีที่มีเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย อาการอาจไม่ชัดเจนนัก บางครั้งอาจไอเป็นเลือดเพียงเล็กน้อยหรือไม่ไอเลย แต่จะมีอาการหายใจลำบาก โลหิตจาง อ่อนเพลีย พบการแทรกซึมสองข้างในภาพถ่ายรังสี และมีสัญญาณของโรคทั่วร่างกายเด่นชัดขึ้น นี่คือเหตุผลที่การรวมกันของภาวะหายใจล้มเหลวใหม่ การลดลงของฮีโมโกลบิน และการเปลี่ยนแปลงของปอดทั้งสองข้าง มักทำให้เกิดความเป็นไปได้ของการตกเลือดในปอด [29]

อาการที่คุกคามถึงชีวิต ได้แก่ ความรู้สึกหายใจไม่ออกมากขึ้น ริมฝีปากเป็นสีฟ้า พูดไม่ได้เนื่องจากไอ สับสน หัวใจเต้นเร็วอย่างรุนแรง ความดันโลหิตลดลง และมีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ปรากฏขึ้น ในสถานการณ์เช่นนี้ นาทีมักจะสำคัญ ไม่ใช่ชั่วโมง [30]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

ไม่มีการจำแนกประเภทที่เป็นสากล ในอดีต การตกเลือดถูกแบ่งตามปริมาณเป็นเล็กน้อย ปานกลาง และมาก แต่การทบทวนในปัจจุบันพบว่าวิธีการนี้ไม่เพียงพอมากขึ้นเรื่อยๆ การวัดปริมาณเลือดที่แท้จริงทำได้ยาก และการสูญเสียเลือดในปริมาณเท่ากันอาจเป็นอันตรายต่อคนหนุ่มสาวที่มีสุขภาพดีและผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง ดังนั้น คำว่า "การตกเลือดที่คุกคามชีวิต" จึงถูกนำมาใช้มากขึ้นแทนที่จะใช้ปริมาณเพียงอย่างเดียว [31]

จากมุมมองเชิงปฏิบัติ การแยกแยะระหว่างอาการไอเป็นเลือดที่ไม่รุนแรง เลือดออกที่มีนัยสำคัญทางคลินิก และเลือดออกในปอดที่คุกคามถึงชีวิตนั้นเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ ในกรณีหลัง ภาวะขาดออกซิเจน ความเสี่ยงต่อการขาดอากาศหายใจ ความไม่สามารถระบายเสมหะออกจากทางเดินหายใจ และความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตจะเป็นปัจจัยชี้ขาด แนวทางนี้สะท้อนถึงความรุนแรงที่แท้จริงของสถานการณ์ได้ดีกว่าการนับปริมาณเป็นมิลลิลิตรเพียงอย่างเดียว [32]

โดยพิจารณาจากกลไก การตกเลือดจะถูกจัดประเภทตามต้นกำเนิดจากหลอดเลือดแดงหลอดลม หลอดเลือดแดงปอด หลอดเลือดแดงระบบที่ไม่ใช่หลอดลม และการตกเลือดในถุงลมแบบกระจาย นี่ไม่ใช่รายละเอียดเชิงวิชาการ แต่เป็นพื้นฐานของการรักษา ซึ่งจะกำหนดว่าขั้นตอนหลักจะเป็นการอุดหลอดเลือดแดงหลอดลม การห้ามเลือดเฉพาะที่ด้วยกล้องเอนโดสโคป การผ่าตัด การแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ หรือการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันแบบเร่งด่วน [33]

โดยพิจารณาจากลักษณะของการตกเลือด จะมีการแบ่งแยกออกเป็น 3 ประเภท คือ การตกเลือดครั้งแรก การตกเลือดซ้ำ และการตกเลือดต่อเนื่อง ซึ่งยังคงมีอยู่แม้จะใช้มาตรการเบื้องต้นแล้วก็ตาม หลังจากการอุดหลอดเลือด จะมีการแบ่งแยกออกเป็น การกลับมาเป็นซ้ำในระยะแรก ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับการอุดหลอดเลือดที่ไม่สมบูรณ์หรือหลอดเลือดที่พลาดไป และการกลับมาเป็นซ้ำในระยะหลัง ซึ่งมักสะท้อนถึงการลุกลามของโรคพื้นฐานหรือการเปิดหลอดเลือดใหม่ [34]

หมวดหมู่	สิ่งนี้หมายความว่าอย่างไรในทางปฏิบัติ?
ไอเป็นเลือด ไม่รุนแรง	ผู้ป่วยมีอาการคงที่ ทางเดินหายใจปกติ
เลือดออกที่มีนัยสำคัญทางคลินิก	มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดซ้ำ จำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยอย่างเร่งด่วนและใช้กลยุทธ์เชิงรุก
ภาวะเลือดออกในปอดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต	ความเสี่ยงต่อภาวะขาดอากาศหายใจ ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ และภาวะความดันโลหิตไม่คงที่
เลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย	เลือดไหลเข้าไปในถุงลม มักมีสาเหตุมาจากการอักเสบของระบบภูมิคุ้มกัน
การกลับมาเป็นซ้ำเร็วหลังการอุดหลอดเลือด	มักกล่าวถึงความไม่สมบูรณ์ทางเทคนิคของการแทรกแซงมากกว่า
การกลับมาเป็นซ้ำในระยะหลังหลังการอุดหลอดเลือด	มักเกี่ยวข้องกับการลุกลามของโรคมากกว่า

ตารางนี้สะท้อนถึงการจำแนกประเภทการทำงานสมัยใหม่ที่ใช้ในการเลือกกลยุทธ์ [35]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดคือภาวะขาดอากาศหายใจ เลือดจะไหลเข้าสู่หลอดลมอย่างรวดเร็ว ลิ่มเลือดจะอุดตันช่องภายใน การระบายอากาศบกพร่อง และความอิ่มตัวของออกซิเจนลดลง กลไกนี้ถือเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตทันทีในกรณีเลือดออกในปอดอย่างรุนแรง [36]

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญประการที่สองคือภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดขึ้นเนื่องจากมีเลือดในทางเดินหายใจ ปอดแฟบ การสำลักเลือดเข้าไปในส่วนอื่น ๆ ของปอด และความรุนแรงของโรคพื้นฐาน ในกรณีที่มีเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย ภาวะหายใจล้มเหลวอาจดำเนินไปอย่างรวดเร็วเป็นพิเศษและต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ [37]

นอกจากนี้ ยังอาจเกิดภาวะโลหิตจาง ภาวะความดันโลหิตไม่คงที่ ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และความจำเป็นในการทำหัตถการอุดหลอดเลือดซ้ำ ในระยะยาว การเกิดซ้ำยังคงเป็นปัญหาที่ร้ายแรง: ในการทบทวนอย่างเป็นระบบในปี 2025 อัตราการเกิดซ้ำเฉลี่ยหลังการอุดหลอดเลือดอยู่ที่ 10.6% ใน 6 เดือน 23.0% ใน 1 ปี 29.8% ใน 2 ปี และ 34.6% ใน 4–5 ปี [38]

สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคภูมิต้านตนเอง การรวมกันของภาวะเลือดออกในปอดและความเสียหายของไตนั้นอันตรายเป็นพิเศษ การรวมกันนี้บ่งชี้ถึงกระบวนการระบบที่รุนแรงและต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างรวดเร็วและการรักษาที่รุนแรงเป็นพิเศษ [39]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

การไอเป็นเลือดครั้งแรกทุกครั้งจำเป็นต้องได้รับการตรวจจากแพทย์ แม้ว่าเลือดจะมีปริมาณน้อยและอาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วก็ตาม สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือไม่ควรเลื่อนการไปพบแพทย์หากคุณสูบบุหรี่ น้ำหนักลด ไอเรื้อรัง เป็นโรคหลอดลมโป่งพอง มีประวัติเป็นวัณโรค เป็นมะเร็ง มีการติดเชื้อราในปอด หรือกำลังใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด [40]

โทรเรียกรถพยาบาลทันทีหากคุณมีอาการหายใจถี่ขึ้น มีลิ่มเลือด ฟกช้ำ สับสน ความดันโลหิตลดลง รู้สึกเหมือนเลือด "ท่วม" หน้าอก หรือหากผู้ป่วยไม่สามารถไอและเริ่มสำลัก อาการเหล่านี้เป็นสัญญาณของการตกเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต [41]

สัญญาณเตือนที่แยกต่างหากคือการรวมกันของเลือดในปัสสาวะที่ไอออกมา อาการบวม ผื่น ปวดข้อ หรือการแทรกซึมของปอดทั้งสองข้าง ภาพนี้จำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วนสำหรับโรคหลอดเลือดอักเสบในระบบหรือสาเหตุการอักเสบจากภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย [42]

การวินิจฉัยโรค

ขั้นตอนแรกคือการตรวจสอบให้แน่ใจว่าเลือดมาจากทางเดินหายใจจริง ๆ ไม่ใช่จากโพรงจมูกหรือทางเดินอาหาร จากนั้นจึงประเมินการหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจน อัตราการหายใจ ความดันโลหิต ชีพจร และความสามารถของผู้ป่วยในการขับเสมหะออกจากทางเดินหายใจทันที นอกจากนี้ยังมีการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับหลอดลมโป่งพอง วัณโรค เนื้องอก หลอดเลือดอักเสบ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และการติดเชื้อในอดีต [43]

โดยทั่วไป การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะรวมถึงการตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วน ระดับฮีโมโกลบิน จำนวนเกล็ดเลือด พารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือด การวิเคราะห์ทางชีวเคมี การทำงานของไตและตับ หมู่เลือด และความเข้ากันได้ในการถ่ายเลือด หากสงสัยว่ามีเลือดออกในปอดที่เกิดจากกลไกภูมิคุ้มกัน จะมีการเพิ่มการทดสอบทางภูมิคุ้มกันและการตรวจปัสสาวะเพื่อตรวจหาภาวะปอดและไต [44]

การถ่ายภาพรังสีทรวงอกยังคงเป็นวิธีการเบื้องต้น แต่ความสามารถของมันมักไม่เพียงพอ ข้อมูลปัจจุบันกำลังเปลี่ยนความสำคัญไปสู่การถ่ายภาพรังสีทรวงอกโดยใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เทคนิคนี้ช่วยให้เข้าใจสาเหตุและตำแหน่งของการตกเลือด กายวิภาคของหลอดเลือดหลอดลมและหลอดเลือดนอกหลอดลมได้ดีขึ้น และเตรียมพร้อมสำหรับการรักษาด้วยวิธีสอดสายสวนหลอดเลือด ในวรรณกรรมทางรังสีวิทยาในปัจจุบัน ถือว่าเป็นเครื่องมือวินิจฉัยหลักสำหรับการประเมินอาการไอเป็นเลือด [45]

การส่องกล้องหลอดลมมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการไม่คงที่ ช่วยให้ระบุได้อย่างรวดเร็วว่าปอดข้างใดมีเลือดออก กำจัดลิ่มเลือด ทำการอุดหลอดเลือดเฉพาะที่ และบางครั้งอาจช่วยยืดเวลาออกไปจนกว่าจะทำการอุดหลอดเลือดหรือผ่าตัด ในขณะเดียวกัน ในผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) มักจะระบุสาเหตุที่แท้จริงและกายวิภาคของหลอดเลือดได้ดีกว่า ดังนั้น วิธีการเหล่านี้จึงเสริมซึ่งกันและกันมากกว่าที่จะแข่งขันกัน [46]

หากสงสัยว่ามีเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย การล้างหลอดลมและถุงลมปอดเป็นสิ่งจำเป็น เมื่อทำการล้างหลอดลมซ้ำหลายครั้ง ของเหลวที่ได้กลับคืนมาจะมีเลือดปนมากขึ้น ซึ่งจะช่วยยืนยันการวินิจฉัยพร้อมทั้งตัดความเป็นไปได้ของการติดเชื้อออกไป ขั้นตอนนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีโรคภูมิต้านตนเองและมีรอยโรคในปอดทั้งสองข้าง [47]

ขั้นตอนการวินิจฉัย	แพทย์ทำอะไรบ้าง?	ทำไมจึงจำเป็นต้องทำเช่นนี้?
1	ยืนยันแหล่งที่มาของเลือด	ไม่รวมภาวะเลือดออกในโพรงจมูกและทางเดินอาหาร
2	ประเมินการหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต	เข้าใจว่ามีภัยคุกคามต่อชีวิตหรือไม่
3	สั่งให้ตรวจเลือดและตรวจการแข็งตัวของเลือด	ระบุภาวะโลหิตจางและความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
4	ทำการสร้างภาพอวัยวะในทรวงอก	ค้นหาสาเหตุและตำแหน่งของรอยโรค
5	ใช้การตรวจหลอดเลือดทรวงอกด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์	ชี้แจงกายวิภาคของหลอดเลือดและแผนการรักษา
6	ทำการส่องกล้องหลอดลมตามความเหมาะสม	ระบุแหล่งที่มาของเลือด กำจัดลิ่มเลือด และหยุดเลือดไหลชั่วคราว
7	หากสงสัยว่ามีเลือดออกในถุงลมปอด จะทำการล้างหลอดลมและถุงลมปอด รวมถึงทำการทดสอบทางภูมิคุ้มกันวิทยา	ยืนยันกลไกของระบบ

ตารางนี้อิงตามอัลกอริทึมการวินิจฉัยสมัยใหม่สำหรับอาการไอเป็นเลือดอย่างรุนแรงและเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย [48]

การวินิจฉัยแยกโรค

ก่อนอื่น ต้องแยกแยะภาวะเลือดออกในปอดเฉียบพลันออกจากอาการไอเป็นเลือดเทียมและอาเจียนเป็นเลือด ในกรณีเลือดออกในโพรงจมูก เลือดอาจไหลย้อนกลับและถูกไอออกมา ทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่าเป็นเลือดออกในปอด เลือดออกในระบบทางเดินอาหารมักจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ของเหลวสีเข้ม อุจจาระเป็นเลือด และอาการทางคลินิกอื่นๆ ร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม การแยกแยะความแตกต่างนี้จากคำบอกเล่าของผู้ป่วยนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไป ดังนั้นการตรวจร่างกายและบริบททางคลินิกจึงมีความสำคัญ [49]

งานสำคัญถัดไปคือการแยกแยะเลือดออกในหลอดลมเฉพาะที่ออกจากเลือดออกในถุงลมแบบกระจาย เลือดออกเฉพาะที่มักมีลักษณะเป็นข้างเดียว โรคเฉพาะจุด และแหล่งกำเนิดหลอดเลือดจากการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก (CT) แองจิโอแกรม เลือดออกแบบกระจายมักแสดงอาการด้วยการแทรกซึมสองข้าง ภาวะโลหิตจาง ภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง และสัญญาณของโรคทั่วร่างกาย ในขณะที่การล้างหลอดลมและถุงลมเผยให้เห็นปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้น [50]

สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะความแตกต่างระหว่างวัณโรค หลอดลมโป่งพอง แอส เปอร์จิลโลมา มะเร็งปอด ภาวะ ลิ่มเลือดอุดตันในปอด และหลอดเลือดอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน สภาวะเหล่านี้อาจแสดงอาการคล้ายกัน แต่มีพยากรณ์โรคและการรักษาที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง ดังนั้น การถ่ายภาพ ประวัติทางการแพทย์ จุลชีววิทยา การส่องกล้องหลอดลม การถ่ายภาพหลอดเลือด และการตรวจเลือดจึงมีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค [51]

ควรแยกแยะความแตกต่างจากอะไรบ้าง	อะไรช่วยให้แยกแยะได้
เลือดออกในโพรงจมูก	จากการตรวจโพรงจมูกและพบว่าไม่มีแหล่งกำเนิดการติดเชื้อจากระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่แท้จริง
เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร	อาเจียน อุจจาระดำ ประวัติโรคกระเพาะอาหาร
เลือดออกในหลอดลม	แหล่งกำเนิดในพื้นที่, โรคเฉพาะที่, กายวิภาคของหลอดเลือดจากการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือด
เลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย	การแทรกซึมสองข้าง, ภาวะโลหิตจาง, การล้างหลอดลมและถุงลมปอด, เครื่องหมายทางภูมิคุ้มกัน
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด	การถ่ายภาพหลอดเลือด การแสดงอาการทางคลินิกของภาวะลิ่มเลือดอุดตันและภาวะกล้ามเนื้อปอดตาย
มะเร็งปอด	ก้อนเนื้องอก, รอยโรคในหลอดลม, น้ำหนักลด
แอสเปอร์จิลโลมา	โพรงที่มีเชื้อราอยู่ภายในตามภาพ

ตารางนี้สรุปประเด็นสำคัญที่สุดในทางปฏิบัติเกี่ยวกับการวินิจฉัยแยกโรค [52]

การรักษา

การรักษาไม่ได้เริ่มต้นด้วยการค้นหาสาเหตุที่หายาก แต่เริ่มต้นด้วยการปกป้องทางเดินหายใจและรับรองการได้รับออกซิเจน หากผู้ป่วยสำลัก ไอเป็นเลือดไม่ได้ สูญเสียออกซิเจนอย่างรวดเร็ว หรือมีอาการไม่คงที่ สิ่งสำคัญอันดับแรกคือการรักษาทางเดินหายใจ การให้ออกซิเจน และหากจำเป็น ให้เปลี่ยนไปใช้เครื่องช่วยหายใจ การทบทวนล่าสุดเน้นย้ำว่าการป้องกันภาวะขาดอากาศหายใจเป็นขั้นตอนแรก ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อการรอดชีวิต [53]

ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยจะถูกจัดท่าให้ปอดข้างที่มีเลือดออกอยู่ต่ำกว่า หากทราบข้างที่เลือดออกอยู่แล้ว วิธีนี้ช่วยลดการท่วมของปอดข้างที่แข็งแรง ในขณะเดียวกัน ก็เตรียมการเข้าถึงหลอดเลือด ตรวจสอบความดันโลหิต ชีพจร และความอิ่มตัวของออกซิเจน เก็บตัวอย่างเลือด และพิจารณาความจำเป็นในการให้เลือดล่วงหน้า มาตรการง่ายๆ เหล่านี้ไม่ได้ขจัดสาเหตุ แต่ช่วยยืดเวลาอันมีค่าได้หลายนาที [54]

ขั้นตอนต่อไปคือการระบุตำแหน่งอย่างรวดเร็วและทำความเข้าใจกลไกการตกเลือด ในผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกแบบแองจิโอแกรมได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นวิธีการที่ให้ข้อมูลมากที่สุด เนื่องจากสามารถแสดงการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อปอด ทางเดินหายใจส่วนปลาย หลอดเลือดแดงหลอดลม หลอดเลือดระบบที่ไม่ใช่หลอดลม และความเกี่ยวข้องของหลอดเลือดแดงปอดได้ดีกว่าการถ่ายภาพรังสี วรรณกรรมทางรังสีวิทยาในปัจจุบันถือว่าเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการประเมินอาการไอเป็นเลือด [55]

การส่องกล้องหลอดลมใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยและรักษา ช่วยให้สามารถระบุตำแหน่งที่มีเลือดออก ดูดเลือด กำจัดลิ่มเลือด อุดบริเวณที่มีเลือดออก การให้สารละลายเย็น สารหดหลอดเลือดเฉพาะที่ หรือสารห้ามเลือดอื่นๆ และการวางตัวปิดกั้นหลอดลม ในกรณีที่มีเลือดออกมาก การส่องกล้องหลอดลมแบบแข็งมีประโยชน์อย่างยิ่ง เนื่องจากสามารถตรวจจับลิ่มเลือดขนาดใหญ่และการปนเปื้อนอย่างกว้างขวางของทางเดินหายใจส่วนกลางได้ดีกว่า [56]

การแก้ไขความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดมีความสำคัญไม่แพ้กัน เมื่อเป็นไปได้ ควรหยุดใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดชั่วคราว ทำการย้อนกลับตามความเหมาะสม ให้ถ่ายเกล็ดเลือดหรือส่วนประกอบของพลาสมา และแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติอย่างรุนแรง หากไม่ทำเช่นนี้ แม้แต่การส่องกล้องหลอดลมหรือการอุดหลอดเลือดที่สมบูรณ์แบบทางเทคนิคก็ทำได้เพียงบรรเทาอาการชั่วคราวเท่านั้น [57]

ปัจจุบัน การอุดหลอดเลือดแดงหลอดลมถือเป็นวิธีการหลักที่ไม่ต้องผ่าตัดในการหยุดเลือดออกที่มีนัยสำคัญทางคลินิกและเป็นอันตรายถึงชีวิตจากหลอดเลือดแดงทั่วร่างกาย การทบทวนอย่างเป็นระบบในปี 2025 พบว่าอัตราความสำเร็จทางเทคนิคโดยเฉลี่ยสูงถึง 98.1% และอัตราความสำเร็จทางคลินิกในทันทีโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 94.0% การทบทวนในปัจจุบันถือว่าขั้นตอนนี้เป็นวิธีหลักที่ไม่ต้องผ่าตัดในการควบคุมเลือดออกรุนแรง [58]

อย่างไรก็ตาม การอุดหลอดเลือดไม่ใช่ "วิธีรักษาแบบมหัศจรรย์" การกลับมาเป็นซ้ำยังคงเป็นปัญหาทั่วไป ในการทบทวนอย่างเป็นระบบเดียวกัน อัตราการกลับมาเป็นซ้ำโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 10.6% ใน 6 เดือน 23.0% ใน 1 ปี 29.8% ใน 2 ปี และ 34.6% ใน 4-5 ปี ดังนั้น หลังจากควบคุมเลือดออกได้สำเร็จ การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุอย่างต่อเนื่องจึงเป็นสิ่งจำเป็น มิฉะนั้น ปัญหาเกี่ยวกับหลอดเลือดมักจะกลับมาอีก [59]

โดยทั่วไปภาวะแทรกซ้อนจากการอุดหลอดเลือดมักไม่รุนแรง แต่ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงก็อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน จากการทบทวนอย่างเป็นระบบพบว่าภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงเกิดขึ้นในอัตรา 0%-4.8% ความเสียหายต่อระบบประสาทจากภาวะขาดเลือดเป็นอันตรายอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่พบหลอดเลือดไขสันหลังสำรอง ดังนั้นควรทำการรักษาในศูนย์ที่มีประสบการณ์และมีการวิเคราะห์กายวิภาคของหลอดเลือดอย่างละเอียด การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกคุณภาพสูงเบื้องต้นช่วยให้ระบุหลอดเลือดที่ผิดปกติและปอดที่มีเลือดออกได้ดีขึ้น [60]

ปัจจุบันการรักษาด้วยการผ่าตัดถูกนำมาใช้น้อยลงกว่าแต่ก่อน แต่ก็ยังมีอยู่ การผ่าตัดอาจจำเป็นในกรณีที่มีกระบวนการทำลายเฉพาะที่ เนื้องอก แอสเปอร์จิลโลมา เลือดออกต่อเนื่องจำนวนมาก และความล้มเหลวของการรักษาด้วยการส่องกล้องและการรักษาหลอดเลือด ส่วนใหญ่แล้ว การผ่าตัดจะถูกพิจารณาว่าเป็นการรักษาเพื่อช่วยชีวิตหรือการรักษาขั้นสุดท้ายแบบล่าช้าในผู้ป่วยที่สาเหตุอยู่ในบริเวณที่จำเพาะและสามารถผ่าตัดออกได้ [61]

สำหรับภาวะเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย การรักษาจะมีโครงสร้างที่แตกต่างออกไป ในกรณีนี้ จุดเน้นไม่ได้อยู่ที่ขั้นตอนการรักษาหลอดเลือดเฉพาะที่ แต่เป็นการรักษาที่ต้นเหตุ ในรูปแบบการอักเสบจากภูมิคุ้มกัน กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในขนาดสูง ยาต้านเซลล์มะเร็ง และริทูซิแมบยังคงเป็นยาหลัก ในโรคที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อเยื่อฐานของไต การแลกเปลี่ยนพลาสมายังคงเป็นส่วนหนึ่งของการรักษามาตรฐาน แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดอักเสบปี 2024 อนุญาตให้ใช้การแลกเปลี่ยนพลาสมาสำหรับภาวะเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจายร่วมกับภาวะขาดออกซิเจน นอกเหนือจากกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และไซโคลฟอสฟาไมด์หรือริทูซิแมบ [62]

แนวทางใหม่และที่กำลังพัฒนา ได้แก่ การทำแผนที่หลอดเลือดก่อนผ่าตัดที่แม่นยำยิ่งขึ้น การค้นหาหลอดเลือดระบบที่ไม่ใช่หลอดลมอย่างแข็งขัน และการพิจารณาใช้กรดทราเนซามิกแบบสูดดมเป็นมาตรการเสริม การทบทวนอย่างเป็นระบบตั้งแต่ปี 2025 ให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจสำหรับอาการไอเป็นเลือดที่ไม่รุนแรงมาก แต่ก็มีข้อมูลที่ผลประโยชน์ไม่ชัดเจน และไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของอคติด้านความรุนแรงออกไปได้ ดังนั้น ปัจจุบันกรดทราเนซามิกแบบสูดดมจึงสามารถพิจารณาได้ว่าเป็นเพียงเครื่องมือเสริมเท่านั้น ไม่ใช่การทดแทนการรักษามาตรฐาน [63]

วิธีการรักษา	เมื่อมันมีความสำคัญเป็นพิเศษ	บทบาทในการรักษา
ออกซิเจนและอุปกรณ์ป้องกันระบบทางเดินหายใจ	ในกรณีที่มีภาวะขาดออกซิเจนและเสี่ยงต่อการขาดอากาศหายใจ	ช่วยประหยัดเวลาและชีวิต
การส่องกล้องหลอดลม	ในกรณีที่เกิดความไม่เสถียรและจำเป็นต้องมีการควบคุมในระดับท้องถิ่น	การวินิจฉัยและการห้ามเลือดชั่วคราว
การแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ	เมื่อใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาจทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำหรือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดได้	เพิ่มโอกาสในการหยุดเลือด
การอุดหลอดเลือดแดงหลอดลม	ในกรณีที่มีเลือดออกมากหรือเลือดออกซ้ำจากหลอดเลือดแดงทั่วร่างกาย	วิธีการพื้นฐานที่ไม่ต้องผ่าตัด
การผ่าตัด	หากสาเหตุเกิดขึ้นเฉพาะที่และมาตรการอื่นๆ ไม่ได้ผล	ทางเลือกที่รุนแรงหรือช่วยชีวิต
การบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกัน	ในภาวะเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจายที่มีสาเหตุจากระบบภูมิคุ้มกัน	รักษาที่ต้นเหตุ ไม่ใช่แค่รักษาอาการ
การแลกเปลี่ยนพลาสมา	ในโรคต่อต้านเยื่อฐานและโรคหลอดเลือดอักเสบรุนแรงบางชนิดที่มีภาวะขาดออกซิเจน	ช่วยลดการหมุนเวียนของแอนติบอดีที่ก่อโรค
กรดทราเนซามิกแบบสูดดม	ใช้เป็นมาตรการเสริมสำหรับรูปแบบที่ไม่ใหญ่โตบางประเภท	อาจช่วยลดการตกเลือดได้ แต่ไม่สามารถใช้แทนวิธีการรักษามาตรฐานได้

ตารางนี้สะท้อนถึงกลยุทธ์หลายระดับที่ทันสมัยตั้งแต่การช่วยชีวิตไปจนถึงการบำบัดตามสาเหตุ [64]

การป้องกัน

การป้องกันเริ่มต้นด้วยการควบคุมสภาวะที่มักนำไปสู่การตกเลือด ซึ่งรวมถึงการรักษาโรคหลอดลมโป่งพอง วัณโรค การติดเชื้อเรื้อรัง โพรงเชื้อรา เนื้องอก และกระบวนการอักเสบรุนแรงในปอด ยิ่งมีการทำลายผนังหลอดลมและเนื้อเยื่อปอดน้อยลงเท่าใด ความเสี่ยงในการเกิดหลอดเลือดผิดปกติและการตกเลือดก็จะยิ่งน้อยลงเท่านั้น [65]

การป้องกันขั้นทุติยภูมิมีความสำคัญอย่างยิ่งหลังจากเกิดเหตุการณ์ขึ้นแล้ว หลังจากทำการอุดหลอดเลือดแล้ว ผู้ป่วยไม่สามารถปล่อยตัวไปโดยไม่มีแผนการติดตามผลได้ การรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุต้องดำเนินต่อไป ต้องประเมินอาการอีกครั้ง ต้องทำการถ่ายภาพติดตามผลหากจำเป็น และการเกิดซ้ำเมื่อเวลาผ่านไปก็ไม่ใช่เรื่องแปลก [66]

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด การป้องกันประกอบด้วยการทบทวนข้อบ่งชี้ ปริมาณยา และปฏิกิริยาระหว่างยาอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงการติดตามการทำงานของตับและไต ในผู้ป่วยที่เป็นโรคภูมิต้านตนเอง วิธีการป้องกันหลักคือการควบคุมกิจกรรมของกระบวนการทั่วร่างกายให้ดีและการรักษาอาการกำเริบตั้งแต่เนิ่นๆ [67]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับปัจจัยหลักสี่ประการ ได้แก่ สาเหตุของการตกเลือด ความเร็วในการเคลียร์ทางเดินหายใจ ความพร้อมของการอุดหลอดเลือดหรือวิธีการอื่น ๆ ที่เด็ดขาดในการหยุดเลือด และสภาพเริ่มต้นของผู้ป่วย หากมีอาการไอเป็นเลือดเล็กน้อยเนื่องจากการติดเชื้อที่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ การพยากรณ์โรคมักจะดีกว่า หากเป็นเนื้องอก โรคแอสเปอร์จิลโลซิส การมีส่วนร่วมของหลอดเลือดแดงปอด หลอดลมโป่งพองอย่างรุนแรง และภาวะเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจายที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน การพยากรณ์โรคจะแย่ลงอย่างมาก [68]

ในอดีต การไอเป็นเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิตมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า 50% แต่วิธีการวินิจฉัยและการรักษาที่ทันสมัยได้ลดอัตรานี้ลง อย่างไรก็ตาม แม้ในปัจจุบัน การตกเลือดอย่างรุนแรงยังคงเป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินทางระบบหายใจที่อันตรายที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลช้า ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่แล้ว หรือเป็นโรคร้ายแรง [69]

การพยากรณ์โรคในระยะสั้นหลังจากการอุดหลอดเลือดสำเร็จมักจะดีหากสามารถระบุและรักษาหลอดเลือดที่เลือดออกได้อย่างแม่นยำ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของการเกิดซ้ำในระยะยาวยังคงมีอยู่ ดังนั้นการไม่มีเลือดออกภายใน 24 ชั่วโมงแรกจึงไม่ได้หมายความว่าหายขาดอย่างสมบูรณ์เสมอไป ความสำเร็จของการรักษาขึ้นอยู่กับว่าสาเหตุที่แท้จริงของการเลือดออกได้รับการรักษาอย่างครบถ้วนในภายหลังหรือไม่ [70]

ในภาวะเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจาย การพยากรณ์โรคส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยสาเหตุของการอักเสบจากระบบภูมิคุ้มกันอย่างรวดเร็วและการมีภาวะขาดออกซิเจน แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดอักเสบปี 2024 ระบุอย่างชัดเจนว่าภาวะเลือดออกในถุงลมปอดร่วมกับภาวะขาดออกซิเจนมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในระยะแรกสูง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อยู่ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก [71]

คำถามที่พบบ่อย

ภาวะเลือดออกในปอดเฉียบพลันแตกต่างจากอาการไอเป็นเลือดธรรมดาอย่างไร?
อาการไอเป็นเลือดเป็นอาการอย่างหนึ่ง กล่าวคือ การปล่อยเลือดออกมาจริง ๆ ในระหว่างการไอ ภาวะเลือดออกในปอดเฉียบพลันเป็นสถานการณ์ทางคลินิกที่อันตรายกว่าเมื่อเลือดเริ่มคุกคามทางเดินหายใจ การแลกเปลี่ยนก๊าซ และชีวิตของผู้ป่วย [72]

อันตรายขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดเพียงอย่างเดียวหรือไม่?
ไม่ใช่ บทวิจารณ์สมัยใหม่เน้นย้ำว่าความเสี่ยงของการขาดอากาศหายใจ ภาวะขาดออกซิเจน และความล้มเหลวในการเคลียร์ทางเดินหายใจมีความสำคัญมากกว่าการนับมิลลิลิตรที่แม่นยำ [73]

การส่องกล้องหลอดลมสามารถทดแทนได้ด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพียงอย่างเดียวหรือไม่?
ไม่เสมอไป การตรวจหลอดเลือดทรวงอกโดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีประสิทธิภาพมากในการเปิดเผยสาเหตุและกายวิภาคของหลอดเลือด แต่การส่องกล้องหลอดลมเป็นสิ่งจำเป็นในผู้ป่วยที่มีอาการไม่คงที่เมื่อจำเป็นต้องระบุตำแหน่งที่เลือดออกอย่างรวดเร็ว กำจัดลิ่มเลือด และทำการห้ามเลือดชั่วคราว [74]

การอุดหลอดเลือดแดงหลอดลมเป็นการรักษาที่หายขาดหรือไม่?
ไม่ใช่ การรักษานี้มีประสิทธิภาพมากในการหยุดเลือดออก แต่ไม่ได้กำจัดโรคหลอดลมโป่งพอง เนื้องอก โพรงเชื้อรา หรือหลอดเลือดอักเสบโดยอัตโนมัติ ดังนั้น แม้หลังจากการรักษาที่ประสบความสำเร็จแล้ว ก็ยังจำเป็นต้องรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุอยู่ [75]

เมื่อใดจึงมีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกในถุงลมปอดแบบกระจายได้เป็นพิเศษ?
เมื่อผู้ป่วยมีรอยโรคในปอดทั้งสองข้าง หายใจลำบาก ระดับฮีโมโกลบินลดลง มีสัญญาณของโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย กลุ่มอาการไต หรือภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติอย่างรุนแรง [76]

กรดทราเนซามิกแบบสูดดมมีประโยชน์มากน้อยเพียงใด?
ดูเหมือนว่าจะมีแนวโน้มที่ดีในการรักษาเสริมสำหรับอาการไอเป็นเลือดที่ไม่รุนแรงมาก แต่หลักฐานยังคงไม่ชัดเจน และในกรณีที่เป็นอันตรายถึงชีวิต กรดทราเนซามิกแบบสูดดมไม่สามารถใช้แทนการส่องกล้องหลอดลม การอุดหลอดเลือด หรือการรักษาต้นเหตุของโรคได้ [77]

ประเด็นสำคัญจากผู้เชี่ยวชาญ

Hasmina Kathuria, MD แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านปอดและรองศาสตราจารย์ด้านปอด ภูมิแพ้ เวชศาสตร์การนอนหลับ และเวชศาสตร์การดูแลผู้ป่วยวิกฤตที่ Boston University Medical Center, Boston, Massachusetts General Hospital แนวทางการรักษาทางคลินิกของเธอสะท้อนให้เห็นถึงแนวทางปัจจุบันในการรักษาภาวะไอเป็นเลือดอย่างรุนแรง: ข้อผิดพลาดหลักคือการประเมินภัยคุกคามต่อทางเดินหายใจต่ำเกินไปและเสียเวลาไปกับการสังเกตอาการแบบเฉยๆ ข้อสรุปเชิงปฏิบัติจากการทบทวนในปัจจุบันคือ การจัดการทางเดินหายใจและการส่งต่อผู้ป่วยไปยังศูนย์ที่มีการเข้าถึงการส่องกล้องหลอดลมและการอุดหลอดเลือดในระยะเริ่มต้นมักมีความสำคัญมากกว่าการพยายามรักษาผู้ป่วยแบบอนุรักษ์นิยมเป็นเวลานาน [78]

Muriel Sara Fartu ศาสตราจารย์ หัวหน้าแผนกปอดวิทยา การช่วยชีวิต และหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักทางการแพทย์และศัลยกรรม ที่ Hôpital Tenon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris งานของกลุ่มนี้แสดงให้เห็นอย่างสม่ำเสมอว่าอาการไอเป็นเลือดอย่างรุนแรงเป็นภาวะที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงมากหากไม่สามารถควบคุมแหล่งที่มาได้อย่างรวดเร็ว และผลลัพธ์ในปัจจุบันดีขึ้นได้ด้วยการใช้เทคโนโลยีการรักษาหลอดเลือดในระยะเริ่มต้นและการประเมินความรุนแรงอย่างชัดเจนเมื่อเข้ารับการรักษา ความหมายในทางปฏิบัติของวิทยานิพนธ์นี้ง่ายมาก: เลือดออกอย่างรุนแรงไม่สามารถรักษาได้ด้วยการรักษาตามอาการเพียงอย่างเดียว [79]

Antoine Parrot, MD เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านปอดที่ Hôpital Tenon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris และมหาวิทยาลัย Sorbonne ผลงานตีพิมพ์ของเขาเน้นย้ำว่าการตรวจหลอดเลือดทรวงอกโดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์กำลังกลายเป็นวิธีการสำคัญมากขึ้นในการกำหนดตำแหน่ง สาเหตุ และกลไกของการตกเลือด ในทางปฏิบัติ หมายความว่าการถ่ายภาพหลอดเลือดที่มีคุณภาพสูงก่อนการอุดหลอดเลือดมักจะช่วยเพิ่มความแม่นยำของกลยุทธ์และช่วยหลีกเลี่ยงการพลาดหลอดเลือดแดงระบบที่ไม่ใช่หลอดลมและรอยโรคของหลอดเลือดแดงปอด [80]