ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่เกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดลดลง และมีลักษณะเฉพาะคืออาการทางคลินิกของการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ และอาการระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ระบาดวิทยา

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่มีความรุนแรงแตกต่างกันมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยเบาหวานประเภท 1 และประเภท 2 รวมถึงในผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน อุบัติการณ์ที่แน่ชัดของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ภาวะโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำทำให้ผู้ป่วยเบาหวาน 3-4% เสียชีวิต

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและอาการโคม่าจากน้ำตาลในเลือดต่ำ

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นผลมาจากระดับอินซูลินที่มากเกินไปร่วมกับการขาดคาร์โบไฮเดรตหรือมีการใช้งานคาร์โบไฮเดรตอย่างรวดเร็ว

ปัจจัยหลักที่กระตุ้นให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในโรคเบาหวาน ได้แก่

• การใช้สารอินซูลินหรือ PSSS เกินขนาดโดยไม่ได้ตั้งใจหรือตั้งใจ
• การข้ามมื้ออาหารหรือรับประทานอาหารไม่เพียงพอ
• เพิ่มกิจกรรมทางกาย (ในขณะที่รับประทาน PSSS ในปริมาณคงที่)
• การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ (การยับยั้งการสร้างกลูโคสใหม่ภายใต้อิทธิพลของแอลกอฮอล์)
• การเปลี่ยนแปลงในเภสัชจลนศาสตร์ของอินซูลินหรือ PSSS อันเนื่องมาจากการบริหารที่ไม่ถูกต้อง (เช่น การดูดซึมอินซูลินที่เร็วขึ้นด้วยการบริหารทางกล้ามเนื้อแทนที่จะฉีดใต้ผิวหนัง) ไตวาย (การสะสมของ PSSS ในเลือด) ปฏิกิริยาระหว่างยา (เช่น เบตาบล็อกเกอร์ ซาลิไซเลต ยาต้าน MAO และอื่นๆ ที่ทำให้การออกฤทธิ์ของ PSSS รุนแรงขึ้น)
• โรคเส้นประสาทอัตโนมัติ (ไม่สามารถรับรู้ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้)

สาเหตุที่พบน้อยของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (ไม่ใช่เฉพาะโรคเบาหวานเท่านั้น) ได้แก่:

• อินซูลินโนมา (เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่สร้างอินซูลินของเซลล์เบต้าของตับอ่อน)
• เนื้องอกที่ไม่ใช่เซลล์เบตา (โดยปกติคือเนื้องอกขนาดใหญ่ที่มีต้นกำเนิดจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน อาจผลิตปัจจัยที่คล้ายอินซูลิน) ข้อบกพร่องในเอนไซม์เผาผลาญคาร์โบไฮเดรต (ในไกลโคเจนโนส กาแลกโตซีเมีย แพ้ฟรุกโตส)
• ภาวะตับวาย (เนื่องจากกระบวนการสร้างกลูโคสใหม่บกพร่องในกรณีที่ตับเสียหายอย่างรุนแรง)
• ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ (เนื่องจากความไวต่ออินซูลินที่เพิ่มขึ้น และการปล่อยฮอร์โมนตอบโต้อินซูลินไม่เพียงพอเพื่อตอบสนองต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ)

[ 8 ], [ 9 ]

กลไกการเกิดโรค

กลูโคสเป็นแหล่งพลังงานหลักสำหรับเซลล์เปลือกสมอง เซลล์กล้ามเนื้อ และเซลล์เม็ดเลือดแดง เนื้อเยื่ออื่นๆ ส่วนใหญ่ใช้ FFA ในสภาวะอดอาหาร

โดยปกติแล้ว การสลายไกลโคเจนและการสร้างกลูโคสใหม่จะรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้คงที่แม้ในช่วงที่อดอาหารเป็นเวลานาน ในกรณีนี้ ระดับอินซูลินจะลดลงและคงอยู่ที่ระดับที่ต่ำกว่า เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ที่ 3.8 มิลลิโมล/ลิตร จะสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของการหลั่งฮอร์โมนต่อต้านอินซูลาร์ ได้แก่ กลูคากอน อะดรีนาลีน ฮอร์โมนโซมาโตโทรปิก และคอร์ติซอล (โดยระดับฮอร์โมนโซมาโตโทรปิกและคอร์ติซอลจะเพิ่มขึ้นเฉพาะในช่วงที่น้ำตาลในเลือดต่ำเป็นเวลานาน) หลังจากอาการผิดปกติทางร่างกาย จะมีอาการไกลโคเจนต่ำ (เกิดจากการส่งกลูโคสไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ)

เมื่อเป็นโรคเบาหวานเป็นระยะเวลานานขึ้น การหลั่งกลูคากอนเพื่อตอบสนองต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะลดลงหลังจาก 1-3 ปี ในปีต่อๆ มา การหลั่งกลูคากอนจะลดลงเรื่อยๆ จนกระทั่งหยุดลงอย่างสมบูรณ์ ต่อมา การหลั่งอะดรีนาลีนแบบตอบสนองจะลดลงแม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคระบบประสาทอัตโนมัติ การหลั่งกลูคากอนและอะดรีนาลีนที่ลดลงทำให้มีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงมากขึ้น

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

อาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและอาการโคม่าจากน้ำตาลในเลือดต่ำ

อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมีหลากหลาย ยิ่งระดับน้ำตาลในเลือดลดลงเร็วเท่าไร อาการทางคลินิกก็จะยิ่งเด่นชัดมากขึ้นเท่านั้น ระดับน้ำตาลในเลือดที่ทำให้เกิดอาการทางคลินิกนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานเรื้อรัง อาจมีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ที่ 6-8 มิลลิโมลต่อลิตร

อาการเริ่มต้นของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำคืออาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ ซึ่งได้แก่ อาการดังต่อไปนี้:

• การกระตุ้นระบบประสาทพาราซิมพาเทติก:
  • ความรู้สึกหิว;
  • อาการคลื่นไส้, อาเจียน;
  • ความอ่อนแอ;
• การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก:
  • ความวิตกกังวล ความก้าวร้าว
  • เหงื่อออก;
  • หัวใจเต้นเร็ว;
  • อาการสั่น;
  • ภาวะรูม่านตาขยาย
  • ภาวะกล้ามเนื้อโตเกิน

ต่อมาอาการของความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางหรืออาการน้ำตาลในเลือดต่ำจะปรากฏขึ้น ซึ่งได้แก่:

• ความหงุดหงิด ความสามารถในการจดจ่อลดลง ความสับสน
• ปวดหัว, เวียนหัว,
• การประสานงานการเคลื่อนไหวบกพร่อง
• การตอบสนองโดยอัตโนมัติแบบดั้งเดิม (การทำหน้าบูดบึ้ง การคว้า)
• อาการชัก อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ (อัมพาตครึ่งซีก อาการพูดไม่ได้ ภาพซ้อน)
• ความจำเสื่อม
• อาการง่วงนอน, หมดสติ, โคม่า;
• ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจและไหลเวียนโลหิตของระบบประสาทส่วนกลาง

ภาพทางคลินิกของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากแอลกอฮอล์นั้นมีลักษณะเฉพาะคืออาการเริ่มเกิดขึ้นช้า และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำซ้ำ (เนื่องจากกระบวนการสร้างกลูโคสใหม่ในตับถูกยับยั้ง) รวมถึงอาการน้ำตาลในเลือดของระบบประสาทที่มักเด่นชัดกว่าอาการที่เกิดจากพืช

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในตอนกลางคืนอาจไม่มีอาการ อาการทางอ้อม ได้แก่ เหงื่อออก ฝันร้าย นอนไม่หลับ ปวดศีรษะตอนเช้า และบางครั้งอาจเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงเช้าตรู่ (ปรากฏการณ์ Somogyi) ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำดังกล่าวเกิดขึ้นเพื่อตอบสนองต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยที่มีระบบต่อต้านอินซูลาร์ที่สมบูรณ์ อย่างไรก็ตาม ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงตอนเช้ามักเกิดจากการใช้อินซูลินในขนาดที่ไม่เพียงพอในช่วงเย็น

อาการทางคลินิกของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำไม่ได้ถูกกำหนดโดยระดับน้ำตาลในเลือดเสมอไป ดังนั้น ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีโรคระบบประสาทอัตโนมัติร่วมด้วยอาจไม่รู้สึกว่าระดับน้ำตาลในเลือดลดลง < 2 มิลลิโมล/ลิตร และผู้ป่วยโรคเบาหวานที่สูญเสียการชดเชยในระยะยาวจะมีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (อาการของการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ) เมื่อระดับน้ำตาลในเลือด > 6.7 มิลลิโมล/ลิตร

[ 14 ]

การวินิจฉัย ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและอาการโคม่าจากน้ำตาลในเลือดต่ำ

การวินิจฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะทำโดยอาศัยประวัติทางการแพทย์ ภาพทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เมื่อพิจารณาจากความไวของผู้ป่วยแต่ละรายต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ระดับน้ำตาลในเลือดปกติจะไม่ตัดการวินิจฉัยนี้ออกไปหากมีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำและผลของการให้กลูโคส อาการทางห้องปฏิบัติการ:

• ระดับลดลง: น้ำตาลในเลือด < 2.8 มิลลิโมล/ลิตร พร้อมกับอาการทางคลินิก
• การลดระดับน้ำตาลในเลือดให้เหลือ < 2.2 มิลลิโมล/ลิตร โดยไม่คำนึงถึงอาการที่เกิดขึ้น

ในภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและโดยเฉพาะอาการโคม่าจากน้ำตาลในเลือดต่ำ จำเป็นต้องแยกสาเหตุอื่น ๆ ของความบกพร่องทางสติออกไป

ในผู้ป่วยโรคเบาหวานมักจำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและอาการโคม่าภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากภาวะกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวาน อาการโคม่าจากกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวาน และอาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง

การตรวจพบภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยต้องชี้แจงสาเหตุให้ชัดเจน (ความผิดปกติทางโภชนาการ รูปแบบการใช้ฮอร์โมนอินซูลิน ความเครียด โรคที่เกิดร่วม ฯลฯ)

ในกรณีของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ที่ไม่ได้มีประวัติเบาหวานมาก่อน จำเป็นต้องแยกเบาหวานที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากแอลกอฮอล์ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิต (เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากการใช้ยาคือระดับ C-peptide ต่ำซึ่งไม่สอดคล้องกับระดับอินซูลินที่สูง การเตรียมอินซูลินสำหรับฉีดไม่มี C-peptide) นอกจากนี้ ยังระบุสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นไปได้ของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำด้วย

[ 15 ]

การรักษา ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและอาการโคม่าจากน้ำตาลในเลือดต่ำ

เป้าหมายหลักคือการป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับ PSSS ควรทราบสาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อาการ และหลักการรักษา

ก่อนออกกำลังกายตามแผน จำเป็นต้องลดขนาดอินซูลินลง หากออกกำลังกายโดยไม่ได้วางแผนไว้ จำเป็นต้องรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตเพิ่มเติม

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระดับเล็กน้อย

เพื่อรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระดับเล็กน้อย (ยังคงรู้สึกตัว) แนะนำให้รับประทานคาร์โบไฮเดรตที่ย่อยง่ายในปริมาณ 1.5-2 XE (เช่น น้ำผลไม้หวาน 200 มล., เป๊ปซี่โคล่าหรือแฟนต้า 100 มล., น้ำตาลขัดขาว 4-5 ส่วน)

โดยเฉลี่ยแล้ว 1XE จะเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด 2.22 มิลลิโมลต่อลิตร คาร์โบไฮเดรตที่ย่อยง่ายจะถูกรับประทานจนกว่าอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะหายไปอย่างสมบูรณ์

ไม่แนะนำให้ทานแซนวิชที่มีเนย ชีส และไส้กรอก เพราะไขมันจะเข้าไปขัดขวางการดูดซึมกลูโคส

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงและโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ในภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงจนหมดสติ ให้ใช้กลูโคสและกลูคากอนฉีดเข้าเส้นเลือด เมื่อรู้สึกตัวแล้ว ให้รักษาต่อไปเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเล็กน้อย

• กลูคากอนฉีดใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้ามเนื้อ 1 มล. ครั้งเดียว (หากผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวภายใน 10-15 นาทีหลังฉีด ให้ฉีดซ้ำในขนาดเดิม) หรือ
• เดกซ์โทรสสารละลาย 40% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 20-60 มล. ครั้งเดียว (หากหลังจาก 20 นาทีแล้วผู้ป่วยไม่ฟื้นคืนสติ ให้ฉีดสารละลายเดกซ์โทรส 5-10% เข้าเส้นเลือดดำโดยการหยดจนกระทั่งรู้สึกตัวและระดับน้ำตาลในเลือดถึง 11.1 มิลลิโมล/ลิตร)

ในกรณีที่เกิดอาการโคม่าน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นเวลานาน ควรใช้ยาเพื่อป้องกันอาการบวมน้ำในสมองดังนี้

• เดกซาเมทาโซน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 4-8 มก. ครั้งเดียว หรือ
• เพรดนิโซโลน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยเจ็ตสตรีม 30-60 มก. ครั้งเดียว

การประเมินประสิทธิผลการรักษา

สัญญาณของการบำบัดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่มีประสิทธิผล ได้แก่ การฟื้นคืนสติ การขจัดอาการทางคลินิกของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยอยู่ในระดับปกติ

[ 16 ], [ 17 ]

ข้อผิดพลาดและการแต่งตั้งที่ไม่สมเหตุสมผล

กลูคากอนกระตุ้นการผลิตกลูโคสภายในร่างกายโดยตับ และไม่มีประสิทธิภาพในภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เกิดจากแอลกอฮอล์ รวมถึงภาวะอินซูลินในเลือดสูง (เช่น การให้อินซูลินหรือ PSM ในปริมาณสูงโดยตั้งใจ)

หากผู้ป่วยได้รับอะคาร์โบส การรับประทานน้ำตาลทรายจะไม่ช่วยบรรเทาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากอะคาร์โบสจะไปบล็อกเอนไซม์เอ-กลูโคซิเดส ทำให้น้ำตาลไม่ถูกย่อยเป็นฟรุกโตสและกลูโคส ผู้ป่วยดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับเดกซ์โทรสบริสุทธิ์ (น้ำตาลองุ่น)

[ 18 ], [ 19 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำขึ้นอยู่กับความเร็วในการรับรู้ภาวะดังกล่าวและความเหมาะสมของการรักษา อาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่ไม่ได้รับการตรวจพบในเวลาที่เหมาะสมอาจนำไปสู่การเสียชีวิตของผู้ป่วยได้

[ 20 ]