ตาเหล่เข้าหากัน: สาเหตุ การวินิจฉัย และการรักษา

ตาเหล่ (Esotropia) คือภาวะตาเหล่ชนิดหนึ่งที่ตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างหันไปทางจมูก อาจเป็นตาเหล่ตลอดเวลาหรือเป็นช่วงๆ เกิดขึ้นได้ทั้งระยะใกล้และไกล และอาจเป็นตาข้างเดียวหรือสลับข้างกัน สำคัญ: ตาเหล่เป็นคำอธิบายของการเปลี่ยนแปลง ไม่ใช่การวินิจฉัยที่แน่ชัด เกิดจากกลไกหลายอย่าง ตั้งแต่การหักเหของแสงและการเพิ่มขึ้นของความสัมพันธ์ระหว่างการปรับสมดุลสายตากับการเข้าโค้งของตา (adaptation-convergence coupling) ไปจนถึงอัมพาตคู่ที่หก (sixth pair palsy) การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อที่ "ปิดกั้น" เอ็นตามอายุ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เฉียบพลัน และอื่นๆ [1]

ผลกระทบทางคลินิกนั้นเรียบง่าย กล่าวคือ ยิ่งแกนภาพแบบไบโอออปติกได้รับการฟื้นฟูและแกนภาพได้รับการจัดเรียงเร็วเท่าไหร่ โอกาสเกิดภาพสามมิติปกติก็จะยิ่งสูงขึ้น และความเสี่ยงของภาวะตาขี้เกียจก็จะยิ่งลดลง สำหรับทารกที่มีภาวะตาเหล่เข้า (ตาเหล่ในวัยทารก) ประโยชน์ของการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ (ภายในสองสามเดือนแรก) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยปรับปรุงกลไกการมองเห็นสามมิติในเปลือกสมอง [2]

ในวัยเด็ก ภาวะสายตายาวบางกรณีสามารถอธิบายได้บางส่วนหรือทั้งหมดโดยกลไกการปรับสายตา เช่น ภาวะสายตายาวทำให้ต้องเพ่งสายตามากเกินไป และแรงเบนเข้าด้านในจะดึงสายตาเข้าด้านใน นี่คือจุดที่แว่นตาที่มีค่าการหักเหแสงแบบไซโคลเพลจิกเต็ม (บางครั้งอาจใช้ร่วมกับแว่นสายตาสองชั้นที่มีอัตราส่วน AC/A สูง) เข้ามามีบทบาท [3]

ในผู้ใหญ่ อาการจะแตกต่างกันไป ได้แก่ ภาวะตาเหล่เข้าจากระยะไกลตามอายุ (ซึ่งเป็นรูปแบบหนึ่งของ "กลุ่มอาการตาหย่อน") ภาวะตาเหล่ที่ชดเชยกันเองจากภาวะตาเหล่เรื้อรัง อัมพาตเส้นประสาทคู่ที่ 6 และตาเหล่เฉียบพลันที่เกิดขึ้นภายหลัง (มักพบในผู้ที่มีสายตาสั้นและมีภาระ "หน้าจอ" สูง) อาการเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยที่แม่นยำและวิธีการที่ตรงจุด ตั้งแต่การใช้ปริซึมไปจนถึงการผ่าตัด [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ใน ICD-10-CM ภาวะตาเหล่เข้าตาถูกจัดประเภทอยู่ในกลุ่ม H50.0 "Esotropia" โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับตา ชนิด (ตาข้างเดียว/ตาสลับ) และ "รูปแบบ A/B" สำหรับบัญชีของสหรัฐอเมริกา "H50.0" พื้นฐานไม่ได้ถูกเข้ารหัสเป็นข้อมูลสรุป แต่จะใช้ระดับย่อยที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น (เช่น H50.00 - "ตาเหล่เข้าตาไม่ระบุ", H50.011 - "ตาข้างเดียวข้างขวา" เป็นต้น) [5]

ใน ICD-11 MMS ภาวะตาเหล่เข้า (esotropia) มีรหัส 9C80.0 "Esotropia" และอยู่ในหมวด "Non-paralytic strabismus (9C80)" ระบบ ICD-11 รองรับการประสานงานหลังการผ่าตัด โดยรหัสประกอบจะเพิ่มรายละเอียด (ด้าน ระยะเวลา สาเหตุ และภาวะที่เกี่ยวข้อง) ซึ่งเป็นประโยชน์ในการลงทะเบียนและการรายงานทางวิทยาศาสตร์ [6]

ตารางที่ 1 รหัส ICD สำหรับตาเหล่

ระบบ	รหัส	ชื่อ / หมายเหตุ
ไอซีดี-10-ซีเอ็ม	H50.0x	เอโซโทรเปีย - "ส่วนหัว" ที่มีสาขา; ระดับย่อยจะถูกเลือกสำหรับบัญชี [7]
ไอซีดี-10-ซีเอ็ม	50.00 บาท	"ตาเหล่ไม่ระบุ" (ตาเหล่ไม่ระบุ) [8]
ไอซีดี-10-ซีเอ็ม	H50.011 / 012	ตาเหล่ข้างเดียว (ตาขวา/ซ้าย) [9]
ICD-11 เอ็มเอ็มเอส	9C80.0	ตาเหล่ชนิดไม่อัมพาต (esotropia) [10]
ICD-11 เอ็มเอ็มเอส	9C80	หัวข้อ "ตาเหล่แบบไม่เป็นอัมพาต" ประกอบด้วยประเภทย่อยต่างๆ [11]

ระบาดวิทยา

โดยทั่วไปแล้วอาการตาเหล่ในเด็กจะเกิดขึ้นประมาณ 2-5% ของกรณี ความชุกของตาเหล่เข้าจะแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละกลุ่มประชากรและช่วงอายุ ผลการศึกษา Metareviews และการศึกษาประชากรขนาดใหญ่ระบุว่าความชุกของตาเหล่โดยรวมอยู่ที่ประมาณ 1.9-3.5% โดยตาเหล่เข้าพบได้บ่อยกว่าตาเหล่ออกในกลุ่มประชากรผิวขาว ขณะที่ตาเหล่ออกพบได้บ่อยในกลุ่มประชากรเอเชียและฮิสแปนิกบางกลุ่ม [12]

ในประเทศเดนมาร์ก การศึกษาเชิงประชากรพบว่าความชุกของตาเหล่อยู่ที่ 1.1% ในผู้ใหญ่ โดยมีตาเหล่เข้าที่ 0.8% (อัตราส่วน XT:ET = 1:2.7) ในกลุ่มประชากรเด็กชาวเดนมาร์ก อุบัติการณ์สะสมโดยรวมของตาเหล่เมื่ออายุ 7 ปีอยู่ที่ 2.56% ตัวเลขเหล่านี้ช่วยปรับเทียบความคาดหวังในการคัดกรอง [13]

ในคลินิกจักษุวิทยาเด็ก ภาวะตาเหล่เข้ายังคงพบได้บ่อยมาก ยกตัวอย่างเช่น ในระบบทะเบียนแห่งหนึ่ง พบว่าคิดเป็นประมาณ 63% ของกรณีตาเหล่ทั้งหมดในเด็ก ส่วนในทารก ภาวะตาเหล่เข้าในวัยทารก (จำเป็น) จะพบได้ชัดเจน คือเริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย ก่อนอายุ 12 เดือน [14]

"ระบาดวิทยา" ของผู้ใหญ่กำลังเปลี่ยนแปลงไป: สัดส่วนของภาวะตาเหล่ในระยะไกลที่เกี่ยวข้องกับอายุ (ARDE/SES) ซึ่งทำให้เกิดอาการมองเห็นภาพซ้อนในระยะไกลกำลังเพิ่มขึ้น ในบางตัวอย่าง ภาวะนี้เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักๆ ของอาการเห็นภาพซ้อนในผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป [15]

เหตุผล

สาเหตุหลักๆ ได้แก่ การปรับสายตา (การหักเหของแสงและ AC/A สูง) ในวัยทารก (จำเป็น) ตาเหล่เฉียบพลันที่เกิดขึ้นภายหลัง (มักเกิดในผู้ที่มีภาวะสายตาสั้นที่มีภาระ "หน้าจอ" สูงและเวลาที่ต้องทำงานใกล้ชิด) ตาเหล่เข้ารับความรู้สึกพร้อมกับการมองเห็นที่เสื่อมลงในตาข้างหนึ่ง อัมพาต (paresis VI) ข้อจำกัด (Duhain) และในผู้ใหญ่ - ที่เกี่ยวข้องกับอายุ (SES/ARDE) และการสูญเสียการชดเชยของตาเหล่เก่า [16]

ภาวะตาเหล่เข้าแบบปรับตามการหักเหแสง - สายตาเอียง (ปกติคือสายตายาว) ปรับตามการหักเหแสงบางส่วน และ "AC/A สูง" (สูญเสียการมองเห็นมากขึ้นในระยะใกล้) นี่คือจุดที่แว่นตาแบบ Cycloplegia แบบเต็มจอเป็นแนวทางการรักษาแรก บางครั้งอาจใช้เลนส์สองชั้น หากยังมีมุมเหลืออยู่ จะใช้ปริซึมหรือการผ่าตัด [17]

ตาเหล่เข้าในวัยทารกมักเกิดขึ้นในช่วง 6-12 เดือนแรก โดยมักเป็นมุมที่กว้างและ "การตรึงไขว้" การผ่าตัดในระยะเริ่มแรกมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการฟื้นฟูพัฒนาการทางประสาทสัมผัส [18]

ตาเหล่เฉียบพลันที่เกิดขึ้น (AACE) คือการเริ่มมีตาเหล่เข้าอย่างต่อเนื่องและมองเห็นภาพซ้อนเมื่อมีการเคลื่อนไหวของลูกตาเต็มที่ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา อาการนี้มักสัมพันธ์กับการทำงาน/การใช้อุปกรณ์ใกล้ตามากเกินไป (มักเกิดขึ้นกับภาวะสายตาสั้น) แม้ว่าจะต้องแยกโรคทางระบบประสาทออกในกรณีของ "ภาวะสายตาผิดปกติ" ก็ตาม[19]

ตารางที่ 2 สาเหตุทั่วไปของภาวะตาเหล่เข้า - เอกสารสรุปฉบับย่อ

กลุ่ม	อายุ/บริบท	สำคัญ	กลยุทธ์พื้นฐาน
รองรับ	เด็กอายุ 2-8 ปี	สายตายาว, AC/A สูง	การแก้ไขสายตาสั้นแบบสมบูรณ์ ± ใส่แว่นสองชั้น หากยังมีเหลือ - ปริซึม/ผ่าตัด [20]
วัยเด็ก	<12 เดือน	มุมกว้าง "การตรึงไขว้"	การผ่าตัดในระยะเริ่มต้น (ภาวะ BMR recession) [21]
เอเอซ	วัยรุ่น/ผู้ใหญ่	เห็นภาพซ้อนฉับพลัน ปวดตาจากหน้าจอ	แว่นตาสายตาสั้น สุขอนามัยดวงตา ปริซึม/โบทูลินัมท็อกซิน/การผ่าตัด; การถ่ายภาพประสาทเพื่อหา "สัญญาณเตือนภัย" [22]
อาร์เด/เอสอีเอส	60+	การมองเห็นภาพซ้อนระยะไกล การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับอายุในลูป LR-SR	ปริซึมมุมเล็ก การผ่าตัดในกรณีที่มีอาการ [23]

ปัจจัยเสี่ยง

สำหรับภาวะตาเหล่เข้าที่ปรับตำแหน่งได้ - สายตายาว, ประวัติครอบครัวเป็นตาเหล่/ตาขี้เกียจ, สายตาเอียง, ภาวะผิดปกติของทารกคลอดก่อนกำหนด/พยาธิสภาพของทารกในครรภ์ ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลต่อการปรับตำแหน่งภาพมากเกินไปและภาวะการสำรองฟิวชันที่อ่อนแอ [24]

ภาวะสายตาสั้นและการทำงานใกล้ชิด/การดูหน้าจอเป็นเวลานาน (โดยเฉพาะในตอนเย็น) มีความสำคัญต่อ AACE อย่างเห็นได้ชัดจากผลการศึกษาชุดปี 2023-2025 ในขณะเดียวกันก็มีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นที่เชื่อมโยงการดูหน้าจอเป็นเวลานานกับความเสี่ยงของภาวะสายตาสั้น ซึ่งส่งผลให้สมดุลของการเชื่อมต่อเปลี่ยนแปลงไป [25]

สำหรับ ARDE/SES - ความเสื่อมของเอ็นและกล้ามเนื้อ "pulli" ที่เกี่ยวข้องกับอายุ (การอ่อนตัวของแถบ LR-SR การเคลื่อนตัวด้านล่างของกล้ามเนื้อตรงด้านข้าง) มักมีอาการ "supersulcus" และ ptosis aponeurotic [26]

ภาวะตาเหล่รับความรู้สึกมีโอกาสเกิดขึ้นได้บ่อยขึ้นในความบกพร่องทางการมองเห็นข้างเดียว (เช่น แผลเป็นกระจกตา ต้อกระจก จอประสาทตาเสื่อม) ในผู้ใหญ่ ควรพิจารณาภาวะเส้นประสาทอักเสบจากหลอดเลือด (VI paresis) และภาวะจอประสาทตาเสื่อมจากภาวะจอประสาทตาเสื่อมเรื้อรัง [27]

ตารางที่ 3 อะไรที่ทำให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นและต้องทำอย่างไร

เสี่ยง	วิธีการสร้างอิทธิพล
สายตายาว/สายตาเอียงในเด็ก	การตรวจในระยะเริ่มต้น การแก้ไขไซโคลเพลจิกอย่างสมบูรณ์ตาม PPP [28]
การใช้เวลาหน้าจอมากเกินไป (AACE/สายตาสั้น)	จำกัดเซสชันต่อเนื่อง "20-20-20" ถนนมากขึ้น การหักเหแสงที่ถูกต้อง [29]
การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับอายุในลูป (ARDE/SES)	การใช้ปริซึมสำหรับมุมเล็กในระยะเริ่มแรก การผ่าตัดสำหรับอาการรุนแรง [30]
ความไม่สมดุลของการมองเห็นทางประสาทสัมผัส	รักษาสาเหตุของการสูญเสียการมองเห็น + ป้องกันตาขี้เกียจ (PEDIG) [31]

การเกิดโรค

ในภาวะตาเหล่เข้าแบบปรับตามสรีระ (accommodative esotropia) ปัจจัยกระตุ้นคือภาวะสายตายาว: เพื่อให้มองเห็นได้ชัดเจน เด็กจะทำให้เกิดการปรับตามสรีระ (accommodative esotropia) ซึ่ง "เชื่อมโยง" กับสรีระดังกล่าว จะนำไปสู่การเบี่ยงเบนจากการสรีระเข้าแบบ อัตราส่วน AC/A ที่สูงจะช่วยเพิ่มการสรีระเข้าแบบในระยะใกล้ ซึ่งบางครั้งอาจต้องใช้แว่นสายตาสองชั้น [32]

ภาวะตาเหล่เข้าในเด็ก (infantile esotropia) คือภาวะที่ไม่มีการหักเหของแสง มีมุมกว้าง เกิดขึ้นตั้งแต่อายุยังน้อยและมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ (เช่น ศีรษะเอียง รูปทรงตัววี และอาการเบี่ยงแนวตั้งที่เกิดขึ้นภายหลัง) การฟื้นฟูการจัดเรียงกล้ามเนื้อตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยส่งเสริมการสร้างรูปแบบประสาทในเปลือกตาสองข้าง [33]

เชื่อกันว่า AACE เกิดจากการเปลี่ยนแปลงสมดุลระหว่างการหลอมรวมและการเบี่ยงเบนของสายตา (fusion and divergence) อันเนื่องมาจาก "ภาวะใกล้รับน้ำหนัก" เป็นเวลานาน (โดยเฉพาะในผู้ที่มีภาวะสายตาสั้น) และบางครั้งอาจเกิดจาก "ภาวะเบี่ยงเบนไม่เพียงพอ" ในบางกรณี AACE บดบังผลการตรวจทางระบบประสาท ซึ่งเป็นตัวกำหนดกฎ "สัญญาณเตือนภัย" [34]

ARDE/SES เกี่ยวข้องกับ "การหย่อนคล้อย" ของกล้ามเนื้อ rectus ด้านข้างและการฉีกขาดของเอ็น LR-SR ซึ่งทำให้เวกเตอร์แรงดึงเคลื่อนและเกิดการเบี่ยงเบนที่มากขึ้นตามระยะทาง MRI ยืนยันการเคลื่อนตัวและการยืดตัวที่ต่ำกว่าของ LR [35]

อาการ

ในเด็ก ผู้ปกครองจะสังเกตเห็น "การเหลื่อมกัน" ของดวงตา ซึ่งมักเกิดขึ้นเมื่อรู้สึกเหนื่อยล้าหรืออยู่ใกล้ๆ เด็กเล็กอาจไม่มีอาการเห็นภาพซ้อน (ตาพร่า) แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดตาขี้เกียจ เด็กนักเรียนและวัยรุ่นที่เป็นโรค AACE จะมีอาการเห็นภาพซ้อนอย่างฉับพลัน อ่อนเพลีย และปวดศีรษะในระยะใกล้ๆ [36]

ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรค ARDE จะมีอาการเห็นภาพซ้อน โดยมักมีองค์ประกอบแนวตั้งเล็กน้อยและการหมุนตัวของกล้ามเนื้อเล็กน้อย ในกรณีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงของเส้นประสาทตา (VI paresis) จะมีการเคลื่อนออกเพียงเล็กน้อยและ "ไม่ร่วม" การเหลื่อมของประสาทรับความรู้สึกทำให้เกิดการเบี่ยงเบนอย่างต่อเนื่องและการเชื่อมประสานไม่ดี [37]

ประวัติความเป็นมามีความสำคัญ ได้แก่ ช่วงเวลาของการเกิด ความแปรปรวน การพึ่งพาระยะทาง ความเหนื่อยล้า ภาระหน้าจอ การบาดเจ็บ/อาการทางระบบประสาท มีการชี้แจงเกี่ยวกับแว่นตา คอนแทคเลนส์ และค่าความคลาดเคลื่อนของปริซึม [38]

ตารางที่ 4 “ภาพเหมือน” ของสถานการณ์ทางคลินิกหลัก

สถานการณ์	อักขระ	การทดสอบคำใบ้
รองรับ	หายในระยะใกล้ ดีขึ้นด้วยแว่นตา	ไซโคลเพลเจียสมบูรณ์; มี AC/A สูง - สายตาเอียงสองชั้นที่ใกล้ [39]
วัยเด็ก	มุมเสถียรขนาดใหญ่ <12 เดือน	การทดสอบฝาปิด-ฝา/Krimsky; วางแผนการผ่าตัดในระยะเริ่มต้น [40]
เอเอซ	เห็นภาพซ้อนฉับพลัน, comitance	ชี้แจง “สัญญาณเตือน” หากมี – MRI/CT [41]
อาร์เด/เอสอีเอส	เห็นภาพซ้อนในระยะไกล 60+ มักเรียกว่า "supersulcus"	มุมเล็ก ทดสอบปริซึม; MRI ตามที่ระบุ [42]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

ในทางปฏิบัติแล้ว การแบ่งตามอายุที่เริ่มมีอาการ (วัยทารก; วัยเด็กที่ปรับตัวได้/ปรับตัวได้บางส่วน; การปรับตัวไม่ได้ที่เกิดขึ้นภายหลัง) ตามกลไก (ปรับตัวได้ ประสาทสัมผัส อัมพาต จำกัด AACE ARDE/SES) และตามการพึ่งพาระยะทาง (การลู่เข้า-โด่ง การเบี่ยงเบน-ไม่เพียงพอ) ถือว่าสะดวกอย่างยิ่ง [43]

องศานี้ขึ้นอยู่กับการวัดค่าไดออปเตอร์ปริซึม (Δ) ในตำแหน่งสายตาหลัก ได้แก่ มุมเล็ก (สูงสุด 10-12Δ) มุมกลาง (12-25Δ) มุมใหญ่ (>25-30Δ) กลยุทธ์สุดท้ายอาจแตกต่างกันไป: ปริซึมเทียบกับการผ่าตัด [44]

AACE เป็นชนิดย่อยของตาเหล่เข้าที่ตาข้างเดียวที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired comitant esotropia) ที่เกิดขึ้นเฉียบพลันและการเคลื่อนไหวของลูกตาได้เต็มที่ ส่วน ARDE/SES เป็นชนิดย่อยที่เกี่ยวข้องกับอายุ ซึ่งตาเหล่จะมีความเบี่ยงเบนมากขึ้นเมื่อมองจากระยะไกล คำศัพท์เหล่านี้ครอบคลุมกลไกที่แตกต่างกัน และวิธีแก้ปัญหาที่แตกต่างกัน [45]

ตารางที่ 5 รูปแบบหลักของตาเหล่: วิธีแยกแยะและสิ่งที่ต้องเตรียม

รูปร่าง	ระยะทาง vs ใกล้	การเคลื่อนไหวของดวงตา	การเคลื่อนไหวครั้งแรก
รองรับ	มักจะอยู่ระยะใกล้มากกว่า	เต็ม	แว่นสายตาสั้น ± สายตาเอียง การควบคุมภาวะสายตาเอียง [46]
วัยเด็ก	มุมกว้างทุกที่	เต็ม	การผ่าตัดแบบสเตอริโอในระยะเริ่มต้น[47]
เอเอซ	มักจะยิ่งไกลออกไป	เต็ม	แว่นตา/ปริซึม; หากมีอาการธงปรากฏ - MRI; หากยังคงอยู่ - BTA/การผ่าตัด [48]
อาร์เด/เอสอีเอส	ไกล > ใกล้	เต็ม	ปริซึมมุมเล็ก หากมีอาการ - ผ่าตัด [49]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ความเสี่ยงหลักในวัยเด็กคือภาวะตาขี้เกียจและการมองเห็นภาพสามมิติ (stereoacuity) ตามข้อมูลของ PEDIG ภาวะตาขี้เกียจสามารถรักษาให้หายได้สำเร็จด้วยการใช้พลาสเตอร์แพ็คกิ้งหรืออะโทรปีน (ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับระดับปานกลาง) แต่กระบวนการนี้ใช้เวลาหลายเดือนหรือหลายปี และยิ่งเริ่มช้าเท่าไหร่ ก็ยิ่งทำให้การรักษาเสร็จสิ้นได้ยากขึ้นเท่านั้น [50]

ในวัยรุ่น/ผู้ใหญ่ อาจเกิดอาการเห็นภาพซ้อนเรื้อรัง สายตาอ่อนล้า ข้อจำกัดในการขับขี่/การทำงาน รวมถึงคุณภาพชีวิตที่ลดลงได้ ในกรณี SES/ARDE มุมเล็กๆ อาจ "ทนได้" เป็นเวลาหลายปีด้วยการใช้ปริซึม แต่หากอาการแย่ลง จำเป็นต้องผ่าตัด [51]

ในภาวะตาเหล่เข้าแบบอัมพาต (VI) อาจเกิดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อตรงกลาง (medial rectus) และการเบี่ยงออกแบบ "คงที่" ได้ ซึ่งทำให้การฟื้นฟูการเคลื่อนไหวมีความซับซ้อน ภาวะตาเหล่เข้าแบบรับความรู้สึกจะทำให้เกิดการกดประสาทตาอย่างต่อเนื่องและขัดขวางการประสานกันของสองตา [52]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

จำเป็นต้องไปพบจักษุแพทย์/แพทย์ระบบประสาทอย่างเร่งด่วนหากเกิดอาการเห็นภาพซ้อนอย่างฉับพลัน (โดยเฉพาะในผู้ใหญ่) ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาการทางระบบประสาท รูม่านตาไม่เท่ากัน หรือความบกพร่องทางการมองเห็นเฉียบพลัน สิ่งเหล่านี้ถือเป็น "สัญญาณเตือน" ที่ต้องยกเว้นการวินิจฉัยทางระบบประสาท [53]

สำหรับเด็ก - หากตาเหล่อย่างต่อเนื่อง สายตาเอียงที่ไม่หายไปหลังจากอายุ 3-4 เดือน หรือหากสงสัยว่ามีภาวะตาขี้เกียจ (หลับตาทีละข้างและสังเกตปฏิกิริยาของเด็ก) การตรวจคัดกรองและการหักเหแสงแบบไซโคลเพลจิกตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งจำเป็น [54]

วัยรุ่น/ผู้ใหญ่ตอนต้นที่มีอาการเห็นภาพซ้อนแบบฉับพลัน โดยเฉพาะภาวะสายตาสั้นที่ต้องดูหน้าจอเป็นเวลานาน ก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ “รวดเร็ว” สำหรับการไปพบจักษุแพทย์ โดยบางรายมีอาการ AACE และบางรายอาจมีอาการทางระบบประสาทซ่อนอยู่ [55]

ตารางที่ 6. สัญญาณอันตรายของตาเหล่

เข้าสู่ระบบ	สาเหตุที่เป็นไปได้	การกระทำ
การมองเห็นภาพซ้อนอย่างต่อเนื่องฉับพลันในผู้ใหญ่	AACE, อัมพาต VI, ประสาทวิทยา	เร่งด่วน: การตรวจร่างกาย, ภาคสนาม, จอประสาทตา; MRI/CT สำหรับ atypia [56]
เห็นภาพซ้อน + อาการทางระบบประสาท	ICP, เนื้องอก/โรคหลอดเลือดสมอง	การถ่ายภาพประสาท/แพทย์ระบบประสาท [57]
การ "ข้าม" ถาวรในระยะเริ่มต้นในทารก	ตาเหล่เข้าในเด็ก	เส้นทางสู่การผ่าตัดระยะเริ่มต้น [58]
การมองเห็นลดลง/ตาขี้เกียจ	ตาขี้เกียจ	เริ่มการรักษาตาม PEDIG [59]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนที่ 1 การตรวจตาเบื้องต้น ความคมชัดของการมองเห็นด้วยตาข้างเดียว การมองเห็นเป็นสามมิติ รูม่านตา สี การตรวจด้วยกล้องส่องช่องตา/การตรวจจอประสาทตา ในทารก - Hirschberg/Krimsky ในเด็ก/ผู้ใหญ่ - การทดสอบการคลุมปริซึมสลับ (APCT) สำหรับระยะใกล้และระยะไกล วิธีนี้ถือเป็นมาตรฐานสำหรับการวัดมุมในปริซึมไดออปเตอร์ (Δ) [60]

ขั้นตอนที่ 2 การหักเหแสงแบบไซโคลเพลจิกอย่างสมบูรณ์ กุญแจสำคัญของการเหล่เข้าตาแบบปรับสายตา PPP เน้นย้ำการเหล่เข้าตาซ้ำหากเหล่เข้าตาไม่ตอบสนองต่อการสั่งยาครั้งแรกหรือกลับมาเป็นซ้ำหลังการผ่าตัด อัตราส่วน AC/A (gradient/gardiner) ช่วยในการตัดสินใจเลือกเลนส์สองชั้น [61]

ขั้นตอนที่ 3 การประเมินประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหว การทดสอบแบบสเตอริโอ (Randot/Titmus) ฟิวชันสำรอง การเลื่อนตำแหน่ง/การเลื่อน การค้นหาองค์ประกอบแนวตั้งที่เกี่ยวข้อง รูปแบบ V/A การทดสอบการปรับตัวของปริซึม (Prism Adaptation Test: PAT) แสดงให้เห็นมุม "ที่แท้จริง" ในผู้ป่วยบางราย และช่วยลดการแก้ไขที่ไม่เพียงพอระหว่างการวางแผนการผ่าตัด [62]

ขั้นตอนที่ 4 การถ่ายภาพด้วยเครื่องมือตามที่ระบุ สำหรับรูปแบบร่วมในวัยเด็กทั่วไป ไม่จำเป็นต้องใช้การถ่ายภาพประสาท สำหรับ AACE การตัดสินใจขึ้นอยู่กับความเสี่ยง: อาการทางระบบประสาท มุมไกลที่กว้าง การกลับมาเป็นซ้ำ และอายุที่มากขึ้น ล้วนเป็นข้อโต้แย้งที่สนับสนุนการทำ MRI สำหรับ ARDE/SES การทำ MRI สามารถยืนยันการเคลื่อนตัวของกล้ามเนื้อตรงด้านข้างได้ [63]

ตารางที่ 7. ยาที่ต้องสั่งและกำหนดเมื่อใด

สถานการณ์	การทดสอบบังคับ	เมื่อใดจึงควรเพิ่มการแสดงภาพ
สงสัยว่าจะผ่อนปรน	APCT ใกล้/ไกล, ไซโคลเพลเจีย	แทบไม่จำเป็น
วัยเด็ก	APCT/Krimsky, การทดสอบแบบจำเพาะตามอายุ	ไม่ใช่กิจวัตรประจำวัน
เอเอซ	APCT, ไซโคลเพลเจีย, ฟิลด์/บอตทอม	MRI สำหรับธง/ความผิดปกติ มุมระยะไกลขนาดใหญ่ [64]
อาร์เด/เอสอีเอส	การทดสอบปริซึม APCT ระยะไกล/ใกล้	MRI เพื่อยืนยัน SES หากมีข้อบ่งชี้ [65]

การวินิจฉัยแยกโรค

เราแยกความแตกต่างของความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงแบบปรับแสง (accommodative refraction error) ออกจากแบบไม่ปรับแสง (non-accommodative refraction error): ในกรณีแรก สายตายาวอย่างเห็นได้ชัดและดีขึ้นเมื่อใส่แว่น ในขณะที่ในกรณีหลัง แว่นตาจะเปลี่ยนมุมเพียงเล็กน้อย อัตราส่วน AC/A ที่สูงจะทำให้มุมที่มองใกล้กว้างขึ้น จึงจำเป็นต้องใส่แว่นสองชั้น [66]

AACE เทียบกับ ARDE/SES: AACE มักเกี่ยวข้องกับการมองเห็นในวัยเยาว์/สายตาสั้น เห็นภาพซ้อนอย่างฉับพลัน มุมภาพมักจะกว้างกว่าในระยะไกล สิ่งกระตุ้นคืออุปกรณ์หรือการทำงานในระยะใกล้ ARDE มักเกี่ยวข้องกับผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป สัญญาณภายนอกที่เกี่ยวข้องกับอายุ การตอบสนองที่ช้าและมุมภาพเล็กต่อปริซึม [67]

ภาวะตาเหล่เข้าอัมพาต (VI) มีลักษณะเฉพาะคือไม่เข้ากันและเคลื่อนออกได้จำกัด จำเป็นต้องได้รับการประเมินระบบประสาทและการผ่าตัดรูปทรงต่างๆ (เช่น การสลับตำแหน่งของกล้ามเนื้อแนวตั้ง) ภาวะตาเหล่เข้ารับความรู้สึกเกิดขึ้นโดยมีสาเหตุมาจากการสูญเสียการมองเห็นข้างเดียว – เรารักษาที่สาเหตุต้นเหตุ + ตาขี้เกียจ [68]

ตารางที่ 8 การวินิจฉัยแยกโรคอย่างรวดเร็ว

เข้าสู่ระบบ	มีแนวโน้มมากขึ้น
ไฮเปอร์พลัสขนาดใหญ่และเอฟเฟกต์แว่นตา	รองรับ
เห็นภาพซ้อนฉับพลัน อุปกรณ์ไฮเทค สายตาสั้น	เอเอซ
60+, ไกล>ใกล้, "supersulcus"	อาร์เด/เอสอีเอส
การจำกัดการลักพาตัว การไม่ร่วมมือ	อัมพาต VI

การรักษา

เลนส์และ "ชั้นแรก" เด็กทุกคนได้รับการแก้ไขสายตาเอียงแบบไซโคลเพลจิกอย่างสมบูรณ์ ในกรณีตาเหล่เข้าแบบปรับตำแหน่งได้ วิธีนี้มักจะทำให้ดวงตาเรียงตัวกันอย่างสมบูรณ์ เมื่อมีอัตราส่วน AC/A สูง จะมีการใส่แว่นสองชั้นสำหรับการมองระยะใกล้ หากยังมี "หาง" เหลืออยู่ถึง 10-15Δ ปริซึม (รวมถึงเฟรสเนล) จะช่วยรักษาความสบายตา นอกจากนี้ยังใช้สำหรับการปรับปริซึมก่อนการผ่าตัด การตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอและการแก้ไขสายตาเอียงซ้ำในกรณีที่เกิดการกลับเป็นซ้ำเป็นข้อกำหนดของ PPP [69]

ตาขี้เกียจ: การปรับสมดุลโอกาสของดวงตา จากข้อมูลของ PEDIG และ PPP พบว่าสำหรับภาวะตาขี้เกียจระดับปานกลางในเด็ก การใช้ยาอะโทรพีนวันละ 2 ชั่วโมงในช่วงสุดสัปดาห์มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากัน และเด็กอายุ 7-12 ปีก็มีโอกาสตอบสนองอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน มีการใช้ฟิลเตอร์ Bangerter และวิธีการไดคอปติกสมัยใหม่เป็นตัวช่วยเสริม แต่ยังไม่พบว่ามีประสิทธิภาพดีกว่าวิธีการแบบดั้งเดิมในการทดลองแบบสุ่ม กุญแจสำคัญคือการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ และการสร้างความสามัคคีในครอบครัว [70]

ภาวะตาเหล่เข้าในเด็ก: เวลา - การมองเห็น ยิ่งสามารถฟื้นฟูการจัดแนวการเคลื่อนไหวได้เร็ว (โดยปกติคือภาวะกล้ามเนื้อมัดกลางยื่นออกมาทั้งสองข้าง) ก็ยิ่งมีโอกาสเกิดภาพสามมิติและการตอบสนองของเปลือกสมองปกติมากขึ้นเท่านั้น งานวิจัยในปัจจุบันสนับสนุนการผ่าตัดภายใน 6 เดือนหลังจากเริ่มมีอาการตาเหล่แบบต่อเนื่อง (อย่าสับสนกับอาการตาเหล่เป็นระยะๆ ในช่วงสัปดาห์แรกของชีวิต) หลังการผ่าตัด การแก้ไขตามระยะขององค์ประกอบแนวตั้ง/ปรากฏการณ์ทางอ้อมก็สามารถทำได้ [71]

การรองรับและรองรับบางส่วน: แนวทางแบบทีละขั้นตอน ขั้นแรกคือแว่นตา หากมุมยังคงมากกว่า 15Δ (AET บางส่วน) เราจะพิจารณาการใช้ปริซึมหรือการแก้ไขด้วยการผ่าตัด (โดยปกติคือภาวะร่นของกล้ามเนื้อตรงกลางตรงกลาง ± ปริมาณยาที่คำนวณจากมุม "ปรับด้วยปริซึม" เต็มรูปแบบ) ค่า AC/A สูงเป็นแนวโน้มของเลนส์สองชั้น แม้ว่าบางรุ่นจะไม่ได้พบว่าเลนส์สองชั้นมีประสิทธิภาพดีกว่าในการถ่ายภาพแบบสเตอริโอ แต่สามารถลดอาการในระยะใกล้ได้ การตัดสินใจขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล [72]

AACE: การรักษาเสถียรภาพอย่างรวดเร็ว แล้วจึงแก้ไข เราเริ่มต้นด้วยการหักเหของแสง สุขอนามัยใกล้ (การพัก ระยะห่าง) และปริซึม สำหรับมุมที่คงอยู่ การฉีดโบทูลินัมท็อกซินใน MRI เป็นทางเลือกที่รุกรานน้อยที่สุดหรือการผ่าตัด การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าทั้งการรักษาด้วยโบทูลินัมท็อกซินและการผ่าตัดมีประสิทธิภาพสำหรับ AACE: BTA สามารถนำไปสู่ความสำเร็จทางประสาทสัมผัสได้เร็วขึ้น ในขณะที่การผ่าตัดนำไปสู่ผลลัพธ์ด้านการเคลื่อนไหวที่คงที่ สำหรับมุมที่แคบ BTX น่าสนใจเป็นพิเศษ [73]

การรักษาด้วยโบทูลินัมท็อกซิน: เมื่อเหมาะสม สำหรับการหดตัวในแนวนอนในเด็ก โบทูลินัมท็อกซินเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดในหลายสถานการณ์ (เช่น มุมเล็ก/กลาง ข้อห้ามในการผ่าตัด และ AACE) อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์อาจแตกต่างกันไป ภาวะหนังตาตก/การแก้ไขมากเกินไปอาจเกิดขึ้นได้ และสำหรับมุมที่กว้างกว่า การผ่าตัดมีความน่าเชื่อถือมากกว่า การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการศึกษากลุ่มตัวอย่างในปี พ.ศ. 2566-2568 แสดงให้เห็นภาพนี้ได้อย่างแม่นยำ [74]

ARDE/SES ในผู้ใหญ่: ในระยะแรก การผ่าตัดจะพิจารณาตามอาการ สำหรับมุมแคบและภาพซ้อนที่ "ใช้งานได้" ปริซึมที่ติดเข้ากับแว่นตาจะให้ผลลัพธ์ที่ดี หากมุมเพิ่มขึ้นหรือเกิดอาการไม่สบาย แนะนำให้ลดมุมของกล้ามเนื้อไส้ตรงส่วนกลางลงชั่วคราว หรือเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อไส้ตรงด้านข้าง โดยคำนึงถึงองค์ประกอบแนวตั้งที่เกี่ยวข้องด้วย การตรวจ SES ที่ได้รับการยืนยันด้วย MRI จะช่วยอธิบายลักษณะของปัญหาให้ผู้ป่วยทราบ [75]

อัมพาตตาเหล่ (VI) ในระยะกึ่งเฉียบพลัน – การผ่าตัดใส่ปริซึม การพันผ้าพันแผล การผ่าตัด BTA ในกล้ามเนื้อเร็กตัสส่วนกลาง การรักษาสาเหตุ (เช่น ภาวะหลอดเลือดฝอยฝอยผิดปกติ หลังการติดเชื้อที่ระบบประสาท) ในระยะอัมพาตเรื้อรัง – การผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อเร็กตัสแนวตั้งไปยังกล้ามเนื้อด้านข้าง (เช่น การผ่าตัดฮุมเมลส์ไฮม์/เอ็นแยก) ± ภาวะกล้ามเนื้อเร็กตัสส่วนกลางยุบตัวลง ในผู้ใหญ่ มักใช้ไหมเย็บแบบปรับได้ เราใช้โปรโตคอล PPP สำหรับภาวะตาเหล่ในผู้ใหญ่เป็นแนวทาง [76]

การปรับตัวของปริซึมก่อนการผ่าตัด ในผู้ป่วยบางราย (โดยเฉพาะผู้ที่มีตาเหล่เข้าแบบปรับบางส่วน/ตาเหล่ที่เกิดขึ้นภายหลัง) ปริซึมเฟรสเนลจะ "เผยให้เห็น" มุมทั้งหมดก่อนการผ่าตัด การผ่าตัดที่มุมนี้ช่วยลดความเสี่ยงของการแก้ไขที่ไม่เพียงพอ งานวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ทางประสาทสัมผัสที่ดีขึ้นและอัตราการเกิดซ้ำที่ลดลงหลังจากการผ่าตัดแบบ "PAT→surgery" เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบ "ทันที" [77]

การฟื้นฟูสมรรถภาพและการติดตามผล หลังจากการแทรกแซง เราจะติดตามระยะ/มุมใกล้ การมองเห็นเป็นสามมิติ และปริมาณสำรองฟิวชั่น ในเด็ก เราจะยังคงรักษาภาวะตาขี้เกียจต่อไปจนกว่าจะถึงจุดคงที่ ปริซึมอาจยังคงเป็นขั้นตอน "ปรับแต่ง" สำหรับ AACE เราได้อธิบายอย่างชัดเจนเกี่ยวกับสุขอนามัยในการมองเห็นใกล้และโหมดหน้าจอ ซึ่งช่วยลดมุมในผู้ป่วยบางราย [78]

ตารางที่ 9 “ใครสนใจอะไร”: สรุปกลยุทธ์ตามรูปแบบหลัก

รูปร่าง	บรรทัดที่ 1	การยกระดับ
รองรับ	การแก้ไขไซโคลเพลจิกแบบเต็มรูปแบบ ± ไบโฟคัล	ปริซึม → การดำเนินการกับเศษที่เหลือ >15Δ [79]
วัยเด็ก	-	การผ่าตัดในระยะเริ่มต้น (ภาวะ BMR recession) [80]
เอเอซ	แว่นตา สุขอนามัยการมองเห็นระยะใกล้ ปริซึม	BTA หรือการผ่าตัด (ขึ้นอยู่กับมุม/อายุ/ความต้องการ) [81]
อาร์เด/เอสอีเอส	ปริซึม	การผ่าตัดเพื่อรักษาอาการ/การเจริญเติบโตของมุม [82]
อัมพาต VI	อนุรักษ์นิยม/BTA	การดำเนินการย้ายตำแหน่ง + ตะเข็บปรับได้ [83]

การป้องกัน

ในเด็ก การตรวจคัดกรองสายตาตั้งแต่เนิ่นๆ และการตรวจสายตาเป็นสิ่งสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีประวัติครอบครัว การแก้ไขภาวะสายตายาวจะช่วยลดภาระในการพักสายตาและความเสี่ยงต่อภาวะตาเหล่/ตาขี้เกียจ [84]

สำหรับเด็กนักเรียน การรักษาสุขอนามัยดวงตาที่ดี ได้แก่ การพักสายตาทุก 20 นาที การรักษาระยะห่างที่เหมาะสม การจัดแสงสว่างที่เหมาะสม และการใช้เวลาอยู่กลางแจ้งให้มากขึ้น (ซึ่งยังช่วยควบคุมภาวะสายตาสั้นได้อีกด้วย) มาตรการเหล่านี้ช่วยลดปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับ AACE [85]

สำหรับผู้ใหญ่ แนะนำให้ตรวจตาเป็นประจำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเกิดอาการเห็นภาพซ้อน ในกรณี ARDE/SES การให้ปริซึมขนาดเล็กตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยลดอาการและอาจทำให้การผ่าตัดล่าช้าได้ [86]

พยากรณ์

ในรูปแบบที่ปรับให้เข้ากับสรีระ การพยากรณ์โรคจะดีเยี่ยมหากมีการมองเห็นและการควบคุมภาวะตาขี้เกียจอย่างเหมาะสม ในรูปแบบที่ปรับให้เข้ากับสรีระบางส่วนและแบบที่ปรับให้เข้ากับสรีระที่เกิดขึ้นแล้ว การพยากรณ์โรคจะดีหากได้รับการผ่าตัดอย่างทันท่วงที การปรับปริซึมจะช่วยเพิ่มโอกาสของผลลัพธ์ด้านการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกที่ดีที่สุด [87]

ภาวะตาเหล่เข้าในเด็กต้องใช้เวลา: การผ่าตัดในระยะเริ่มแรกจะทำให้การมองเห็นเป็นสามมิติดีขึ้นและการตอบสนองของเปลือกสมองดีขึ้น แต่การล่าช้าจะทำให้ผลลัพธ์ทางประสาทสัมผัสแย่ลง [88]

ใน AACE และ ARDE/SES ผู้ป่วยส่วนใหญ่กลับมามองเห็นได้สบายตาอีกครั้งด้วยปริซึม/การผ่าตัด โดยการเลือกขึ้นอยู่กับมุม ความต้องการของกิจกรรม และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (สายตาสั้น องค์ประกอบแนวตั้ง ความชัดเจนทางระบบประสาท)[89]

คำถามที่พบบ่อย

ภาวะตาเหล่เข้าในทารกจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วนเสมอไปหรือไม่?
ไม่ ภาวะตาเหล่เข้าในระยะสั้นอาจเกิดขึ้นได้ในทารกแรกเกิด อย่างไรก็ตาม ภาวะตาเหล่เข้าในทารกที่ยังคงอยู่เป็นเหตุผลที่ควรวางแผนการแก้ไขตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับภาวะตาเหล่เข้า [90]

แว่นตาสามารถ "รักษา" ตาเหล่ได้จริงหรือ?
ใช่ ถ้าเป็นการแก้ไขสายตาแบบปรับสายตา การแก้ไขสายตาด้วยเลนส์ไซโคลเพลจิกแบบเต็มรูปแบบมักจะทำให้ดวงตาเรียงตัวกันอย่างสมบูรณ์ แว่นตาสองชั้นช่วยในเรื่องอัตราส่วนสายตาเอียง/สายตาเอียงสูง ส่วนเลนส์ที่เหลือจะรักษาด้วยปริซึม/การผ่าตัด [91]

การตรวจ MRI จำเป็นเสมอไปสำหรับภาวะ "ไขว้" เฉียบพลันในเด็กหรือไม่?
นี่เป็นการตัดสินใจเป็นรายกรณี ความคิดเห็นเกี่ยวกับ AACE ทั่วไปที่ไม่แสดงอาการทางระบบประสาทนั้นแตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม ด้วยสัญญาณเตือนภัย (อาการทางระบบประสาท มุมไกล การกำเริบของโรค อายุมาก) การตรวจ MRI จำเป็น [92]

การใช้โบท็อกซ์แทนการผ่าตัดเป็นทางเลือกที่จริงจังหรือไม่?
ใช่ ในบางสถานการณ์ (AACE, มุมเล็ก/กลาง, ข้อห้ามในการผ่าตัด) แต่สำหรับมุมที่กว้างกว่า การผ่าตัดจะให้ผลลัพธ์ด้านการเคลื่อนไหวที่มั่นคงกว่า [93]

การแพ็กกิ้งหรืออะโทรพีนสำหรับตาขี้เกียจ - แบบไหนดีกว่ากัน?
ทั้งสองวิธีมีประสิทธิภาพ การเลือกขึ้นอยู่กับอายุ ความรุนแรง และความสะดวกสบายของครอบครัว บ่อยครั้งที่ผู้คนเริ่มต้นด้วยการแพ็กกิ้งวันละ 2 ชั่วโมง หรืออะโทรพีนสำหรับ "วันหยุดสุดสัปดาห์" [94]

ตารางที่ 10 ประวัติและการตรวจร่างกาย สิ่งที่ไม่ควรลืม

ปิดกั้น	สิ่งที่ควรถาม/ตรวจสอบ
อะนาเมซิส	การเริ่มต้น/ฉับพลัน การพึ่งพาระยะทาง เวลาหน้าจอ แว่นตา/เลนส์ อาการบาดเจ็บ อาการทางระบบประสาท
การตรวจสอบ	APCT ระยะไกล/ใกล้, ไซโคลเพลเจีย, สเตอริโอ, สำรองฟิวชั่น, ดัคชัน/เวอร์ชัน, ส่วนประกอบแนวตั้ง

ตารางที่ 11 หลักปฏิบัติของปริซึม

สถานการณ์	สารละลาย
ส่วนที่เหลือ ≤10-12Δ เห็นภาพซ้อนอย่างมีนัยสำคัญ	ปริซึม (รวมถึงเฟรสเนล)
ก่อนการผ่าตัด	การปรับปริซึมให้เหมาะกับ "มุมเต็ม"
ARDE/SES มุมเล็ก	ปริซึมถาวรในแก้ว

ตารางที่ 12 เมื่อต้องดำเนินการ (หลักการทั่วไป)

สถานการณ์	เข้าใกล้
esotropia ถาวรในวัยแรกเกิด	ระยะเริ่มต้น (หลายเดือนนับจากการเริ่มต้น) ภาวะถดถอยของ BMR [95]
รองรับบางส่วนด้วยส่วนที่เหลือ >15Δ ในแว่นตา	ภาวะถดถอยของ MR (± โดยมุมที่ปรับตามปริซึม) [96]
AACE มุมกลาง/สูง	BTA หรือการผ่าตัด (รายบุคคล) [97]
ARDE/SES ที่มีอาการ ไม่ทนต่อปริซึม	การถดถอยระยะสั้นของ MR/การเสริมความแข็งแกร่งของ LR [98]

ตารางที่ 13. ภาวะสายตามัว (PEDIG/PPP - สาระสำคัญ)

ระดับ	บรรทัดที่ 1	ทางเลือก/อาหารเสริม
ปานกลาง (20/40-20/80)	2 ชั่วโมงของการ paching/วันหรือ atropine “สุดสัปดาห์”	ฟิลเตอร์ Bangerter เกมไดคอปติก (ยังไม่ดีไปกว่าคลาสสิก) [99]