ลำต้นและท่อน้ำเหลือง: เส้นทางการระบายน้ำเหลืองหลัก

ระบบน้ำเหลืองจะรวบรวมของเหลวในเนื้อเยื่อ โปรตีน และไขมันหลังจากดูดซึมในลำไส้ รวมถึงเซลล์ระบบภูมิคุ้มกัน และขนส่งไปยังระบบหลอดเลือดดำ หากเราคิดว่าระบบไหลเวียนโลหิตเป็น "แหล่งจ่าย" ระบบน้ำเหลืองจะทำหน้าที่เป็น "การส่งคืน" ของของเหลวและโปรตีนกลับเข้าสู่หลอดเลือด [1]

ในส่วนสุดท้าย น้ำเหลืองไม่ได้ไหลผ่านต่อมน้ำเหลือง แต่จะ "รวมตัวกันเป็นท่อ" ซึ่งก็คือท่อน้ำเหลืองและท่อส่งน้ำเหลือง โครงสร้างเหล่านี้สิ้นสุดที่จุดเชื่อมต่อของหลอดเลือดดำจูงกูลาร์ภายในและหลอดเลือดดำซับคลาเวียน ซึ่งเรียกว่ามุมหลอดเลือดดำ

ในร่างกายมีท่อหลักสองท่อที่น้ำเหลืองไหลกลับเข้าสู่กระแสเลือด ได้แก่ ท่อทรวงอกและท่อน้ำเหลืองด้านขวา ท่อทรวงอกระบายน้ำเหลืองจากส่วนใหญ่ของร่างกาย และท่อน้ำเหลืองด้านขวาระบายน้ำเหลืองจากบริเวณช่องท้องส่วนบนด้านขวา [3]

กายวิภาคศาสตร์สมัยใหม่เน้นย้ำว่าหลอดเลือดแดงเหล่านี้มีความแปรปรวนสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริเวณที่ท่อทรวงอกเข้ามา ซึ่งมีความสำคัญมากกว่าที่คิด ความแปรปรวนนี้เองที่อธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับการรั่วไหลของน้ำเหลือง [4]

ตารางที่ 1. ท่อน้ำเหลืองหลักและบริเวณทางออก [5]

โครงสร้าง	เขตระบายน้ำหลัก	มันไหลไปทางไหน?
ท่อทรวงอก	แขนขาช่วงล่าง อวัยวะและผนังช่องท้อง ครึ่งซีกซ้ายของทรวงอก แขนท่อนบนซ้าย ครึ่งซีกซ้ายของศีรษะและลำคอ	โดยส่วนใหญ่มักพบในบริเวณมุมหลอดเลือดดำด้านซ้าย แต่ก็พบรูปแบบอื่นๆ ได้บ่อย
ท่อน้ำเหลืองด้านขวา	แขนท่อนบนด้านขวา, ครึ่งซีกขวาของหน้าอก, ครึ่งซีกขวาของศีรษะและลำคอ	มุมหลอดเลือดดำด้านขวา

มุมหลอดเลือดดำและท่อน้ำเหลืองขนาดใหญ่

มุมหลอดเลือดดำเป็นบริเวณที่หลอดเลือดดำจูงกูลาร์ภายในและหลอดเลือดดำซับคลาเวียนมาบรรจบกัน ก่อให้เกิดทางเดินเข้าสู่หลอดเลือดดำขนาดใหญ่ของทรวงอก ท่อน้ำเหลืองจะ "ฉีด" น้ำเหลืองเข้ามาที่นี่เนื่องจากความดันในบริเวณหลอดเลือดดำค่อนข้างต่ำ ทำให้การไหลของน้ำเหลืองสามารถรักษาไว้ได้ง่ายขึ้น [6]

หลอดน้ำเหลืองขนาดใหญ่เข้าสู่ท่อทรวงอกและท่อน้ำเหลืองด้านขวา ในแผนภาพเพื่อการศึกษา มักจะแยกหลอดน้ำเหลืองจูงกูลาร์ หลอดน้ำเหลืองซับคลาเวียน และหลอดน้ำเหลืองบรอนโคมีเดียสตินัล ออกจากกันในแต่ละด้าน แม้ว่ากายวิภาคจริงอาจประกอบกันแตกต่างออกไป โดยมีการระบายน้ำเหลืองแต่ละเส้นลงสู่บริเวณมุมหลอดเลือดดำโดยตรง

ลำต้นน้ำเหลืองบริเวณเอวรวบรวมน้ำเหลืองจากส่วนล่างของร่างกาย อวัยวะในอุ้งเชิงกราน และผนังหน้าท้องด้านหลัง ลำต้นน้ำเหลืองบริเวณลำไส้ลำเลียงไคล์ ซึ่งเป็นน้ำเหลืองที่มีไขมันสูง เกิดขึ้นหลังจากการดูดซึมไขมันในลำไส้เล็กและถูกลำเลียงผ่านหลอดน้ำเหลืองในเยื่อแขวนลำไส้

ผลกระทบในทางปฏิบัติของ "แผนที่" นี้เห็นได้ชัดเจนเป็นพิเศษในด้านมะเร็งวิทยาและการผ่าตัด ตัวอย่างเช่น การบาดเจ็บที่ท่อทรวงอกในช่องอกอาจนำไปสู่ภาวะน้ำเหลืองคั่งในช่องอก ในขณะที่การบาดเจ็บที่ช่องท้องอาจนำไปสู่ภาวะน้ำเหลืองคั่งในช่องท้อง ซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับเส้นทางน้ำเหลืองในลำไส้ [9]

ตารางที่ 2. ท่อน้ำเหลืองหลักและสิ่งที่ท่อน้ำเหลืองเหล่านั้นมักเก็บรวบรวม

กระโปรงหลังรถ	พื้นที่เก็บรวบรวมข้อมูลหลัก	น้ำเหลืองไปที่ไหน?
ลำตัวส่วนเอว	ขาช่วงล่าง กระดูกเชิงกราน ผนังหน้าท้องส่วนหลัง	ในส่วนต้นของท่อทรวงอกหรือในกลุ่มเส้นประสาทที่กำลังก่อตัวขึ้น
ลำต้นลำไส้	ลำไส้เล็กและเยื่อแขวนลำไส้ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของอวัยวะในช่องท้อง	มักพบในบริเวณถุงน้ำเหลืองและท่อทรวงอก
หลอดเลือดดำจูงกูลาร์	ศีรษะและคอ	เข้าสู่ท่อทรวงอกด้านซ้าย เข้าสู่ท่อน้ำเหลืองด้านขวา หรือเข้าสู่บริเวณมุมหลอดเลือดดำโดยตรง
ลำต้นใต้กระดูกไหปลาร้า	แขนส่วนบน	เข้าสู่ท่อทรวงอกด้านซ้าย เข้าสู่ท่อน้ำเหลืองด้านขวา หรือเข้าสู่บริเวณมุมหลอดเลือดดำโดยตรง
ลำต้นหลอดลมและช่องอก	อวัยวะในทรวงอกและช่องกลางทรวงอก	มักอยู่ในช่องทางที่สอดคล้องกับด้านข้าง หรือจุดบรรจบโดยตรง

ท่อทรวงอก

ท่อทรวงอกเริ่มต้นในช่องท้องส่วนบนโดยเป็นส่วนต่อเนื่องจากการรวมตัวของท่อน้ำเหลือง ในบางคน จุดเริ่มต้นเกิดจากซิสเทอร์นาไคล์ ในขณะที่ในคนอื่นๆ อาจเป็นโครงข่ายร่างแหโดยไม่มี "ซิสเทอร์น" ที่ชัดเจน การวิเคราะห์แบบเมตาแสดงให้เห็นว่าซิสเทอร์นาไคล์พบได้ในคนประมาณ 55.49% หรือประมาณครึ่งหนึ่ง [11]

จากนั้นท่อจะผ่านกระบังลมเข้าไปในช่องอกและขึ้นไปในช่องกลางทรวงอกด้านหลังใกล้กับกระดูกสันหลัง โดยอยู่ในตำแหน่งที่ใกล้กับหลอดอาหารและหลอดเลือดใหญ่ "ทางเดิน" นี้อธิบายได้ว่าทำไมการผ่าตัดหลอดอาหารและช่องกลางทรวงอกด้านหลังจึงมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของท่อ [12]

ในส่วนบนของหน้าอก ท่อทรวงอกมักจะเลื่อนไปทางซ้ายและโผล่ออกมาที่คอ ซึ่งจะก่อตัวเป็นส่วนโค้งและไหลไปยังมุมหลอดเลือดดำ ข้อเท็จจริงที่สำคัญในปัจจุบันคือ ตำแหน่งทางเข้ามีความแปรปรวนอย่างมาก และแม้แต่มุมหลอดเลือดดำด้านซ้ายแบบ "คลาสสิก" ก็ไม่ใช่ตำแหน่งเดียวที่เป็นไปได้ [13]

ท่อน้ำเหลืองทรวงอกเป็นหลอดน้ำเหลืองที่ใหญ่ที่สุดในร่างกายเมื่อพิจารณาจากความยาว โดยทั่วไปมีความยาวตั้งแต่ 30-45 เซนติเมตร ขึ้นอยู่กับเทคนิคการวัดและลักษณะเฉพาะของแต่ละบุคคล ดังนั้น เมื่อตีความภาพ จึงเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้ว่า ท่อน้ำเหลืองที่ "สั้น" หรือ "สองท่อ" อาจเป็นความแปรผันปกติ ไม่ใช่ความผิดปกติเสมอไป

ตารางที่ 3. ส่วนต่างๆ ของท่อทรวงอกและจุดสังเกตทางกายวิภาคที่สำคัญ

แผนก	ตั้งอยู่ที่ไหน?	สถานที่สำคัญใกล้เคียง	ทำไมจึงสำคัญ?
ช่องท้อง	บริเวณหลังเยื่อบุช่องท้อง ตรงบริเวณรอยต่อระหว่างกระดูกสันหลังส่วนอกและส่วนเอว	อาจพบซีสเทอร์นาไคล์ (cisterna chyle) บริเวณใกล้กับกล้ามเนื้อกะบังลมด้านขวา	ความเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำเหลืองคั่งในช่องท้องหลังการผ่าตัด
หน้าอก	ช่องอกส่วนหลัง	อยู่ใกล้กับหลอดอาหาร เส้นเลือดแดงใหญ่ และเส้นเลือดดำอะซิโกส	ความเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำเหลืองคั่งในช่องอกในการผ่าตัดทรวงอก
ปากมดลูก	บริเวณคอส่วนล่างด้านซ้าย	ส่วนโค้งของท่อเหนือโดมของเยื่อหุ้มปอด ถัดจากเส้นเลือดดำและเส้นเลือดแดงขนาดใหญ่	ความเสี่ยงของการรั่วไหลของน้ำเหลืองระหว่างการผ่าตัดบริเวณคอ

ท่อน้ำเหลืองด้านขวาและลำต้นด้านขวา

ท่อน้ำเหลืองด้านขวาเป็น "ลำต้นสั้น" ที่ทำหน้าที่ส่งน้ำเหลืองไปยังบริเวณส่วนบนด้านขวาของร่างกาย โดยรับน้ำเหลืองจากแขนขวา ศีรษะและคอข้างขวา และหน้าอกข้างขวา [16]

ท่อน้ำเหลืองด้านขวามักจะเกิดจากการรวมตัวกันของลำต้นน้ำเหลืองจูงกูลาร์ด้านขวา ลำต้นน้ำเหลืองซับคลาเวียนด้านขวา และลำต้นน้ำเหลืองบรอนโคมีเดียสตินัลด้านขวา แต่ก็ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ลำต้นน้ำเหลืองหนึ่งหรือมากกว่านั้นจะระบายโดยตรงไปยังมุมหลอดเลือดดำด้านขวา ความแปรปรวนนี้มีความสำคัญต่อการเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลางและการผ่าตัดในบริเวณเหนือกระดูกไหปลาร้า

ด้านซ้ายมีการจัดเรียงแบบ "ภาพสะท้อน" ในแง่ของบริเวณ แต่ไม่ใช่ในแง่ของโครงสร้าง ทางด้านซ้าย ท่อทรวงอกมักจะเด่นกว่าในฐานะช่องทางการระบายหลัก ซึ่งสามารถรับหลอดเลือดดำจูงกูลาร์ซ้าย หลอดเลือดดำซับคลาเวียนซ้าย และหลอดเลือดดำบรอนโคมีเดียสตินัลซ้าย ก่อนที่จะเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำ

จากมุมมองเชิงปฏิบัติ การแยกแยะระหว่างสองเส้นทางนี้จะช่วยให้เข้าใจอาการทางคลินิกได้อย่างรวดเร็ว ตัวอย่างเช่น ภาวะน้ำเหลืองคั่งที่แขนขวาหลังการผ่าตัดรักแร้เกี่ยวข้องกับท่อใต้กระดูกไหปลาร้าด้านขวา ในขณะที่ภาวะน้ำเหลืองคั่งในช่องอกหลังการผ่าตัดทรวงอกมักเกี่ยวข้องกับท่อทรวงอกและสาขาของมัน [19]

ตารางที่ 4. สิ่งที่มักจะไหลเข้าสู่ท่อน้ำเหลืองด้านขวา และสิ่งที่ไหลเข้าสู่ท่อทรวงอก [20]

ภูมิภาค	ทางหลวงสายหลัก
แขนขวา	ท่อน้ำเหลืองด้านขวา
ครึ่งซีกขวาของศีรษะและลำคอ	ท่อน้ำเหลืองด้านขวา
ครึ่งขวาของหน้าอก	ท่อน้ำเหลืองด้านขวา
แขนซ้ายส่วนบน	ท่อทรวงอก
ครึ่งซีกซ้ายของศีรษะและลำคอ	ท่อทรวงอก
ขาและช่องท้องส่วนล่าง	ท่อทรวงอก

การเคลื่อนที่ของน้ำเหลือง: ลิ้นวาล์ว ปั๊ม และน้ำเหลืองไคล์

การไหลของน้ำเหลืองเป็นการไหลสวนทางกับแรงโน้มถ่วง โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากส่วนล่างของร่างกายไปยังท่อทรวงอก ดังนั้นระบบจึงต้องอาศัยลิ้นและ "ปั๊ม" ภายนอก ลิ้นจะควบคุมการไหลไปในทิศทางเดียวและลดการไหลย้อนกลับ ในขณะที่การไหลของน้ำเหลืองจะเพิ่มขึ้นจากการหดตัวของกล้ามเนื้อ การเคลื่อนไหวของกระบังลม และการเปลี่ยนแปลงความดันในทรวงอก

ผนังของท่อน้ำเหลืองขนาดใหญ่มีองค์ประกอบของกล้ามเนื้อที่สามารถสร้างการหดตัวเป็นส่วนๆ และช่วยในการเคลื่อนที่ของน้ำเหลือง แม้ว่าจะไม่สามารถทดแทนการทำงานของกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่สูบฉีดในแขนขาได้ แต่ก็มีความสำคัญในหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ที่ต้องมีการดันของเหลวปริมาณมาก

ลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งคือน้ำเหลืองไคล์ ซึ่งเป็นน้ำเหลืองที่มีต้นกำเนิดจากลำไส้และอุดมไปด้วยไขมัน ซึ่งเกิดขึ้นหลังมื้ออาหาร ด้วยเหตุนี้ ความเสียหายต่อท่อทรวงอกจึงอาจนำไปสู่การรั่วไหลของของเหลวที่มีไตรกลีเซอไรด์ในระดับสูง การสูญเสียโปรตีนและเซลล์ภูมิคุ้มกัน ซึ่งส่งผลกระทบต่อโภชนาการและภูมิคุ้มกัน [23]

สรีรวิทยานี้อธิบายกลยุทธ์การรักษาการรั่วไหลของน้ำเหลือง: เป้าหมายของมาตรการอนุรักษ์คือการลดการไหลของน้ำเหลืองผ่านท่อทรวงอกเพื่อให้บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บมีเวลา "ปิด" การทบทวนเน้นย้ำบทบาทของการระบายน้ำ มาตรการด้านอาหาร และวิธีการทางเภสัชวิทยาก่อนที่จะก้าวไปสู่วิธีการแทรกแซง [24]

ตารางที่ 5 กลไกหลักของการเคลื่อนที่ของน้ำเหลือง [25]

กลไก	เกิดอะไรขึ้น	ซึ่งมีความสำคัญเป็นพิเศษ
วาล์ว	เก็บกระแสไฟฟ้าได้ทางเดียว	ในช่องทางขนาดใหญ่และตัวรวบรวม
การหดตัวของกล้ามเนื้อแขนขา	การบีบอัดหลอดน้ำเหลืองขณะเคลื่อนไหว	ขาช่วงล่าง
การเคลื่อนไหวของการหายใจ	การเปลี่ยนแปลงของความดันในช่องอกช่วยให้เลือดไหลขึ้นด้านบน	ท่อทรวงอกและช่องทรวงอก
การหดตัวของผนังหลอดน้ำเหลือง	การ "ดัน" น้ำเหลืองตามส่วนต่างๆ	นักสะสมรายใหญ่
การลดการไหลของน้ำเหลืองในการรักษาภาวะรั่วซึม	น้ำเหลืองที่มีไขมันจากลำไส้น้อยลง	น้ำเหลืองคั่งในช่องอกและน้ำเหลืองคั่งในช่องท้อง

ความแตกต่างในโครงสร้างและความสำคัญทางคลินิก

ข้อมูลปัจจุบันแสดงให้เห็นว่า "ภาพตามตำรา" ของท่อทรวงอกที่ระบายเข้าสู่มุมหลอดเลือดดำด้านซ้ายนั้นใช้ไม่ได้กับทุกคน การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงเมตาในปี 2024 แสดงให้เห็นว่าตำแหน่งการระบายที่พบบ่อยที่สุดคือมุมหลอดเลือดดำด้านซ้าย แต่สัดส่วนโดยรวมของรูปแบบนี้อยู่ที่ประมาณ 45.29% และกรณีส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการระบายเข้าสู่หลอดเลือดดำขนาดใหญ่ที่อยู่ติดกัน [26]

ข้อเท็จจริงสำคัญอีกประการหนึ่งคือการแตกแขนงที่ช่องเปิด ในการวิเคราะห์เมตาเดียวกัน ท่อทรวงอกสิ้นสุดลงที่ลำต้นเดียวในประมาณ 78.41% ของกรณี ในขณะที่ในกรณีที่เหลือ พบว่ามีการแตกแขนงออกเป็นสองแขนงหรือมากกว่า ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในการผ่าตัดบริเวณคอและในช่องอกส่วนบน [27]

ต้นทุนทางคลินิกของความผิดพลาดคือการรั่วไหลของน้ำเหลือง ความเสียหายต่อท่อทรวงอกอาจนำไปสู่ภาวะน้ำเหลืองคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งทำให้การหายใจบกพร่องและทำให้สูญเสียโปรตีน ไขมัน และปัจจัยภูมิคุ้มกัน การทบทวนสมัยใหม่อธิบายถึงแนวทางทีละขั้นตอน ตั้งแต่การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไปจนถึงวิธีการแทรกแซง รวมถึงการอุดท่อทรวงอก [28]

เทคนิคการถ่ายภาพของระบบน้ำเหลืองส่วนกลางกำลังถูกนำมาใช้มากขึ้นเรื่อยๆ เพื่อตรวจจับการรั่วไหลและวางแผนการรักษา ซึ่งรวมถึงการตรวจหลอดน้ำเหลืองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและการตรวจหลอดน้ำเหลืองภายในต่อมน้ำเหลืองด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ซึ่งช่วยในการระบุตำแหน่งการบาดเจ็บของท่อทรวงอกและประเมินกายวิภาคก่อนการแทรกแซง [29]

ตารางที่ 6. รูปแบบทั่วไปของท่อทรวงอกตามข้อมูลสมัยใหม่ [30]

เข้าสู่ระบบ	อะไรพบได้บ่อยกว่ากัน?	การประมาณความถี่จากการวิเคราะห์เมตา
การมีอยู่ของถุงน้ำเหลือง	คนประมาณครึ่งหนึ่งเป็นโรคนี้	55.49%
ปลายกระบอกเดี่ยว	แพร่หลาย	78.41%
การแตกแขนงออกเป็น 2 แขนงขึ้นไปที่ปาก	เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นบ่อยอย่างเห็นได้ชัด	คิดเป็นประมาณ 25% ของทั้งหมด
เขตบรรจบกันที่พบได้บ่อยที่สุด	บริเวณมุมหลอดเลือดดำด้านซ้าย	45.29%

ตารางที่ 7. ภาวะน้ำเหลืองรั่วในช่องอกและการรั่วไหลของน้ำเหลือง: อาการทั่วไปและแนวทางการรักษา [31]

สถานการณ์	เกิดอะไรขึ้น	ตามที่ยืนยันแล้ว	หลักการทั่วไปของการรักษา
ภาวะน้ำเหลืองคั่งในช่องอกหลังการผ่าตัด	การรั่วไหลของน้ำเหลืองเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด	การวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด การถ่ายภาพระบบน้ำเหลือง	การระบายของเหลว การปรับเปลี่ยนอาหาร และหากไม่ได้ผล จึงค่อยทำการแทรกแซง
การรั่วไหลบริเวณคอหลังการผ่าตัด	มีน้ำเหลืองไหลออกจากแผล	การตรวจทางคลินิก รวมถึงวิธีการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ หากจำเป็น	ลดการไหลของน้ำเหลือง การใช้มาตรการเฉพาะที่ หากการรักษายังคงดำเนินต่อไป
สงสัยว่าท่อน้ำเหลืองทรวงอกได้รับบาดเจ็บ	การสูญเสียของเหลวและโปรตีนเพิ่มมากขึ้น	การตรวจหลอดน้ำเหลืองภายในต่อมน้ำเหลืองด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า	การค้นหาจุดรั่วไหลและการแทรกแซงที่ตรงเป้าหมาย