มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด B-cell lymphoplasmacytic ของ Waldenström

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติกหรือ Waldenstrom's macroglobulinemia เป็นเนื้องอกของเซลล์ที่มีเซลล์ B-lymphocytes ขนาดเล็กที่ทำหน้าที่ปกป้องระบบน้ำเหลืองและภูมิคุ้มกันของร่างกาย ควรวินิจฉัยหลังจากแยกมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด B-cell ขนาดเล็กชนิดอื่นๆ ออกไปแล้วเท่านั้น Jan G. Waldenstrom's macroglobulinemia ได้รับการอธิบายในปี 1944 โดย Jan G. Waldenstrom ซึ่งรายงานอาการผิดปกติของเลือดออกจากต่อมน้ำเหลือง โลหิตจาง อัตราการตกตะกอนเพิ่มขึ้น ความหนืดเกิน และระดับแกมมาโกลบูลินในเลือดสูงในผู้ป่วย 2 ราย [ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้เป็นมะเร็งเม็ดเลือดที่พบได้น้อยและมีอาการช้า โดยสถิติทางคลินิกประเมินว่าอัตราการตรวจพบมะเร็งชนิดนี้ในกลุ่มโรคนี้อยู่ที่ประมาณ 2% นอกจากนี้ ยังมีผู้ป่วยชายมากกว่าผู้ป่วยหญิงเกือบสองเท่า

ตามข้อมูลบางส่วน อุบัติการณ์ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาในประเทศยุโรปอยู่ที่ 1 ใน 102,000 คนต่อปี และในสหรัฐอเมริกาอยู่ที่ 1 ใน 260,000 คน [ 3 ]

สาเหตุ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติก

จนถึงปัจจุบัน สาเหตุของโรคมะเร็งส่วนใหญ่ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่การวิจัยพื้นฐานทางพันธุกรรมของโรคบางชนิดยังคงดำเนินต่อไปนักวิจัยได้ค้นพบความเชื่อมโยงระหว่างการแพร่กระจายของเซลล์ลิมโฟไซต์บีในระยะหลังของการแบ่งตัวทางพยาธิวิทยา (การแบ่งเซลล์) กับการมีอยู่ของความผิดปกติของยีนโมเลกุลบางชนิดที่เปลี่ยนแปลงหน้าที่พื้นฐานของเซลล์ โดย ศึกษาสาเหตุของโรคมะเร็งเซลล์พลาสมา เช่น มะเร็งต่อมน้ำ เหลืองชนิดบีเซลล์ลิมโฟมา หรือ Waldenstrom's macroglobulinemia

ในผู้ป่วยที่เป็นโรค Waldenstrom’s macroglobulinemia พบการเปลี่ยนแปลงในยีนบางชนิด เช่น การกลายพันธุ์แบบโซมาติก นั่นคือ มีผลเฉพาะกับเนื้อเยื่อที่มีการทำลายยีนในกลุ่มเซลล์โคลนแยกกัน และเกิดการเปลี่ยนแปลงของจีโนม ซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติแบบเป็นวัฏจักรและแบบโครงสร้างในระดับเซลล์

ประการแรก สิ่งเหล่านี้คือการกลายพันธุ์แบบโซมาติกของยีน MYD88 (L265P) และ CXCR4 ซึ่งเข้ารหัสโปรตีนในไซโทซอลซึ่งมีความสำคัญต่อการตอบสนองภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดและโดยปรับตัว โดยในฐานะอะแดปเตอร์ โปรตีนนี้ทำหน้าที่รับประกันการส่งสัญญาณจากตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบ IL-1 (อินเตอร์ลิวคิน-1) และเซลล์รับแบบ Toll-like ที่กระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกัน เป็นผลจากการกลายพันธุ์แบบโซมาติก ความผิดปกติเกิดขึ้นในห่วงโซ่โพลีเปปไทด์ของโมเลกุลของโปรตีนนี้ ซึ่งเป็นพื้นฐานทางโครงสร้างของโปรตีน [ 4 ]

ปัจจัยเสี่ยง

นอกเหนือจากปัจจัยเสี่ยงโดยทั่วไป (การได้รับรังสีในระดับสูง สารเคมีก่อมะเร็ง ฯลฯ) ต่อไปนี้ยังถือเป็นตัวทำนายแนวโน้มที่เพิ่มขึ้นในการเกิดโรค Waldenstrom's macroglobulinemia เป็นโรค lymphoproliferative เกรดต่ำ:

• วัยชรา (เกิน 65 ปี);
• การมีญาติที่ได้รับการวินิจฉัยเช่นนี้ รวมทั้งเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด B-cell non-Hodgkin หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง
• โรคตับอักเสบเรื้อรัง ซี;
• ประวัติของโรคแกมมาโฟไซต์ชนิดไม่ร้ายแรง ซึ่งเป็นโรคทางเม็ดเลือดที่ไม่ทราบสาเหตุ โดยมีสาเหตุหลักมาจากการสร้างแกมมาโกลบูลินชนิด M ที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างผิดปกติโดยเซลล์พลาสมาของเซลล์ลิมโฟไซต์
• โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โดยเฉพาะโรคSjögren

กลไกการเกิดโรค

เมื่อสัมผัสกับแอนติเจนหรือได้รับการกระตุ้นโดยเซลล์ทีลิมโฟไซต์ เซลล์บีลิมโฟไซต์บางส่วนจะเปลี่ยนเป็นเซลล์พลาสมา ซึ่งก็คือเซลล์พลาสมาลิมโฟไซต์ ซึ่งหลังจากการเปลี่ยนแปลงบางอย่างแล้ว จะเริ่มผลิตโปรตีนทรงกลมที่ป้องกัน เช่น แกมมาโกลบูลิน (อิมมูโนโกลบูลินหรือแอนติบอดี)

พยาธิสภาพของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติก/ภาวะมาโครโกลบูลินของวัลเดนสตรอมเกี่ยวข้องกับการแบ่งตัวของเซลล์บีมากเกินไป เซลล์พลาสมาลิมโฟไซต์มีมากเกินไป และการผลิตอิมมูโนโกลบูลินเอ็ม (IgM) มากเกินไป ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าอิมมูโนโกลบูลินโมโนโคลนัลหรือโปรตีนเอ็มในเลือด แอนติบอดีชนิดนี้เป็นแอนติบอดีหลักที่มีน้ำหนักโมเลกุลขนาดใหญ่และโครงสร้างเพนทาเมอริก ซึ่งผลิตขึ้นในระหว่างการโจมตีแอนติเจนแบคทีเรียหรือไวรัสเฉพาะในเบื้องต้น [ 5 ]

อาการเกือบทั้งหมดของโรคนี้เกี่ยวข้องกับอาการแสดงของกิจกรรมของโปรตีน M ซึ่งสามารถไปรบกวนคุณสมบัติการไหลของเลือด เพิ่มความหนืดของเลือด แทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อน้ำเหลืองและไมอีลอยด์ของไขกระดูก สะสมในเนื้อเยื่อน้ำเหลืองรอบนอก (โดยก่อตัวเป็นเนื้องอกที่เติบโตช้าซึ่งสามารถกดดันอวัยวะโดยรอบ เส้นประสาท หรือหลอดเลือดได้)

แม้ว่าโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง โรค Waldenstrom's macroglobulinemia หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด lymphoplasmacytic และมะเร็งไมอีโลม่าหลายแห่งจะเป็นโรคที่แยกจากกัน แต่ทั้งหมดล้วนเกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนของเซลล์ลิมโฟไซต์ B ที่เพิ่มขึ้น

อาการ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติก

สัญญาณเริ่มแรกของโรคไม่จำเพาะเจาะจงและอาจมีอาการอ่อนแรงและเหนื่อยล้ามากขึ้น (เนื่องจากการเกิดโรคโลหิตจางสีปกติ) น้ำหนักลด หายใจถี่ เหงื่อออกมากตอนกลางคืน และมีไข้ต่ำๆ เป็นประจำ

นอกจากนี้ ในระยะเริ่มแรกของโรค จะมีความรู้สึกผิดปกติของมือและเท้า เกิดอาการเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ (ชาหรือรู้สึกเสียวซ่าที่เท้าและขา) มีเลือดออกเป็นจุดเล็กๆ ในเส้นเลือดฝอยที่ผิวหนัง (จุดเลือดออก) และมีอาการลมพิษจากความเย็น (เกิดจากการสร้างและรวมตัวกันของโปรตีน cryoglobulin ที่ผิดปกติในซีรั่มเลือด)

อาการที่เกี่ยวข้องกับอาการหนืดเกิน ได้แก่ ปวดศีรษะและเวียนศีรษะ จอประสาทตาเสียหายและสูญเสียการมองเห็น หูอื้อและสูญเสียการได้ยิน ตะคริว ปวดกล้ามเนื้อ ความดันโลหิตสูง เลือดกำเดาไหลโดยไม่ทราบสาเหตุ และเหงือกมีเลือดออก ผู้หญิงอาจมีเลือดออกจากมดลูก

นอกจากนี้ยังพบ: ต่อมน้ำเหลืองโต (lymphadenopathy); ม้ามโต (ม้ามโต); หัวใจล้มเหลวพร้อมกับอาการปวดหัวใจและจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ แม้ว่าการแทรกซึมของอวัยวะภายในจะพบได้น้อย แต่กระเพาะอาหารและลำไส้ก็อาจได้รับผลกระทบ โดยอาจเกิดอาการท้องเสีย (มักมีอุจจาระเป็นไขมัน) [ 6 ], [ 7 ]

รูปแบบ

การจัดประเภทเนื้องอกของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดและน้ำเหลืองขององค์การอนามัยโลก พ.ศ. 2560 กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Waldenstrom macroglobulinemia สี่ประการ ได้แก่:

• การปรากฏตัวของแกมมาพาที IgM โมโนโคลนัล
• การแทรกซึมของไขกระดูกโดยลิมโฟไซต์ขนาดเล็กที่แสดงให้เห็นพลาสมาไซตอยด์หรือการแบ่งตัวของเซลล์พลาสมา
• การแทรกซึมของไขกระดูกที่มีโครงสร้างระหว่างเยื่อหุ้มกระดูก
• อิมมูโนฟีโนไทป์ที่สอดคล้องกับมาโครโกลบูลินีเมียของวอลเดนสตรอม ซึ่งรวมถึง IgM บนพื้นผิว CD19+ CD20+ CD22+ CD25+ CD27+ FMC7+ CD5 ที่แปรผัน CD10- CD23- CD103- และ CD108-

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติกจะเกิดภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมาดังนี้:

• ภูมิคุ้มกันลดลง;
• ภาวะไขกระดูกล้มเหลวซึ่งส่งผลให้การทำงานของระบบสร้างเม็ดเลือดผิดปกติและเกิดภาวะโลหิตจาง
• ภาวะพร่องของธาตุต่างๆ ในเลือด เช่น เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด
• โรคของระบบทางเดินอาหารร่วมกับอาการท้องเสียเรื้อรัง และการดูดซึมของลำไส้บกพร่อง (malabsorption syndrome)
• การอักเสบของผนังหลอดเลือด (vasculitis ภูมิคุ้มกันซับซ้อน);
• กระดูกเปราะบางมากขึ้น (โรคกระดูกพรุน)
• ความบกพร่องทางสายตาและการได้ยิน
• อะไมโลโดซิสรองของอวัยวะภายใน
• ความก้าวหน้าไปสู่ภาวะ paraproteinemic hemoblastosis ในรูปแบบของมะเร็งไมอีโลม่าหลายแห่ง
• การเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายแรง – มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ B ขนาดใหญ่แบบแพร่กระจาย

การวินิจฉัย มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติก

การวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติก/มาโครโกลบูลิเนเมียของวัลเดนสตรอมมักทำได้ยากเนื่องจากไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา ภูมิคุ้มกัน หรือโครโมโซมที่เฉพาะเจาะจง การบกพร่องนี้ทำให้ไม่สามารถแยกแยะโรคนี้จากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ขนาดเล็กชนิดอื่นได้[ 8 ]

นอกจากการประเมินอาการที่มีอยู่แล้ว การวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติกยังจำเป็นต้องทำการตรวจเลือดทั่วไปและการตรวจทางชีวเคมี การ ทำโคอะกูโลแก รม อิมมูโนอิเล็กโทรโฟรีซิสของโปรตีนในเลือดพร้อมการกำหนดระดับอิมมูโนโกลบูลินเอ็มในเลือดและการตรวจปัสสาวะทั่วไป [ 9 ]

จำเป็นต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก โดยจะต้องเจาะไขกระดูก

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ ได้แก่ การอัลตราซาวนด์ต่อมน้ำเหลืองและม้าม การเอกซเรย์กระดูก การสแกน CT ของทรวงอกและช่องท้อง การส่องกล้องตรวจตา

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาถือเป็นการวินิจฉัยแยกโรค ดังนั้นจึงต้องทำการวินิจฉัยแยกโรคกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังชนิดเซลล์บี มะเร็งไมอีโลม่าหลายชนิด มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดรูขุมขน มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด non-Hodgkin ชนิดย่อยต่างๆ พลาสมาไซโตมา พลาสมาไซโทซิสแบบตอบสนอง ภาวะต่อมน้ำเหลืองชนิด angiofollicular lymphoid hyperplasia (โรค Castleman) เป็นต้น

การรักษา มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติก

ควรทราบไว้ว่าโรค Waldenstrom's macroglobulinemia หรือ lymphoma plasmacytic lymphoma อาจไม่มีอาการเป็นเวลาหลายปี และอาจได้รับการวินิจฉัยด้วยระดับโปรตีน M ในเลือดที่เพิ่มขึ้น

หากไม่มีอาการ จะมีการติดตามเฝ้าระวังโดยการตรวจและการทดสอบเป็นประจำ

โดยพิจารณาจากอาการที่เกิดขึ้นและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตัดสินใจเริ่มการบำบัดจึงขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ (เช่น อายุ ความก้าวหน้าของโรค เป็นต้น)

ตามโปรโตคอล การรักษาเบื้องต้นของผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้มักจะใช้การผสมผสานระหว่างการฉายรังสีและการให้เคมีบำบัด ร่วมกับการให้ยาต้านเซลล์ เช่นไซโคลฟอสเฟไมด์, โดกโซรูบิซิน, วินคริสทีน รวมถึงคอร์ติโคสเตียรอยด์ เช่น เมตเพรดนิโซโลน หรือเดกซาเมทาโซน (เดกซาโซน)

ประสิทธิภาพของเคมีบำบัดด้วยยาจากกลุ่มแอนติบอดีโมโนโคลนัล โดยเฉพาะอย่างยิ่งRituximabได้รับการพิสูจน์แล้ว [ 10 ]

ในกรณีของโรคทั่วไป Rituximab จะถูกใช้ร่วมกับสารอนุพันธ์นิวคลีโอไซด์ต่อต้านเนื้องอก (Pentostatin, Cladribine) ในโรคที่ลุกลามช้าๆ โดยมีโมโนโคลนอลอิมมูโนโกลบูลิน M ในระดับต่ำ นอกจาก Rituximab แล้ว ยังใช้คลอแรมบูซิลแบบไซโทสแตติก (Leukeran) อีกด้วย [ 11 ]

เพื่อลดความหนืดของเลือดและรักษาระดับธาตุที่เกิดขึ้นให้คงที่ จึงมีการใช้การแยกเม็ดเลือดเพื่อการรักษา

เมื่อระดับแอนติบอดีในเลือดต่ำจนวิกฤต จะต้องมีการบำบัดทดแทนด้วยอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำที่อาจเกิดขึ้นร่วมด้วย

ตามที่ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาได้กล่าวไว้ แม้ว่าการรักษาอาจนำไปสู่การหายจากโรคได้ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็อาจกลับมาเป็นซ้ำได้ หากเกิดขึ้นเร็วกว่า 24 เดือน อาจใช้ยาต้านเนื้องอก เช่น Ibrutinib (ในรูปแบบเม็ด) ได้ ในกรณีที่เกิดอาการซ้ำในภายหลัง ให้รักษาตามแผนการรักษาเดิม [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การป้องกัน

ผู้เชี่ยวชาญกำหนดการพยากรณ์ผลลัพธ์ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟพลาสมาไซติกตามระบบการพยากรณ์ระหว่างประเทศสำหรับการประเมินพารามิเตอร์หลัก ได้แก่ อายุของผู้ป่วยและระดับฮีโมโกลบิน เกล็ดเลือด เบตา-2-ไมโครโกลบูลิน และโมโนโคลนัลอิมมูโนโกลบูลินในซีรั่ม [ 15 ], [ 16 ]

อัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยของการวินิจฉัยโรคนี้อยู่ที่ประมาณห้าปี แต่ผู้ป่วยเกือบ 40% มีชีวิตอยู่ได้สิบปีหรือมากกว่านั้น