การรักษาผู้ป่วย COVID-19 ในปัจจุบันและที่เกิดขึ้นใหม่

การแพร่กระจายของการระบาดใหญ่ของการติดเชื้อ COVID-19 ได้ส่งผลกระทบอย่างมากต่อกิจกรรมของระบบการดูแลสุขภาพทั่วโลก ผู้เชี่ยวชาญหลายคนถูกบังคับให้ระงับการวิจัยที่กำลังดำเนินอยู่เพื่อสนับสนุนการพัฒนาและทดสอบยาใหม่สำหรับการรักษาผู้ป่วย coronavirus งานหลักของนักวิทยาศาสตร์คือการเลือกยาที่มีอยู่และสร้างยาใหม่ที่มีประสิทธิภาพพร้อม ๆ กันด้วยการสร้างฐานหลักฐานที่ชัดเจนสำหรับการกระทำในเชิงบวก

เรามีโอกาสที่จะพิจารณายาเสพติดที่เกี่ยวข้องมากที่สุดสำหรับวันนี้ใช้สำหรับการCOVID-19

เรมเดซิเวียร์

ยาต้านไวรัสในวงกว้างที่ยับยั้ง RNA polymerase ที่ขึ้นกับ RNA รวมอยู่ในโปรโตคอลการรักษา COVID-19 ในสหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร และหลายประเทศในยุโรป 

ผู้เชี่ยวชาญชาวยุโรปและอังกฤษอนุญาตให้ใช้ยานี้กับเด็กอายุ 12 ปีที่มีน้ำหนักมากกว่า 40 กก. รวมถึงผู้ใหญ่ที่เป็นโรคปอดบวมและความจำเป็นในการบำบัดด้วยออกซิเจน ในสหรัฐอเมริกา ข้อกำหนดในการสั่งจ่ายยาเรมเดซิเวียร์จะเหมือนกัน ซึ่งรวมถึงการดูแลฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยเด็ก    

อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกไม่อนุมัติให้ใช้ Remdesivir ในผู้ป่วยในเป็นองค์ประกอบเพิ่มเติมของสูตรการรักษามาตรฐาน โดยไม่คำนึงถึงความรุนแรงของพยาธิวิทยา ทั้งนี้เนื่องจากไม่มีผลของยาต่อการลดอัตราการตายจากโควิด-19 หรือการหายตัวไปของอาการของโรคในระยะแรก เมื่อเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐาน [1]

ความเห็นของผู้แทนสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐอเมริกา มีดังนี้

• เรมเดซิเวียร์ได้รับการระบุสำหรับการใช้งานอย่างอิสระ (สำหรับผู้ป่วยที่มีความต้องการการบำบัดด้วยออกซิเจนเพียงเล็กน้อย) หรือใช้ร่วมกับยาเดกซาเมทาโซน (สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการการให้ออกซิเจนเพิ่มเติม)
• แนะนำให้ใช้ Remdesivir ร่วมกับ Dexamethasone สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการการบำบัดด้วยออกซิเจนแบบไหลสูงหรือการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่รุกราน หากมีข้อบ่งชี้สำหรับการช่วยหายใจทางกลแบบแพร่กระจายหรือการบำบัดด้วยออกซิเจนแบบเมมเบรนนอกร่างกาย ไม่ควรกำหนดยานี้
• เป็นไปได้ที่จะกำหนด Remdesivir ให้กับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการการบำบัดด้วยออกซิเจน แต่มีแนวโน้มที่ความก้าวหน้าของพยาธิวิทยา
• ขอแนะนำให้ใช้ Remdesevir ภายใน 5 วัน (หรือจนกว่าจะออกจากโรงพยาบาลหากเกิดขึ้นเร็วกว่านี้) อนุญาตให้ขยายหลักสูตรการรักษาได้ถึง 10 วัน (ในกรณีที่ไม่มีการปรับปรุงทางคลินิกอย่างเด่นชัด)
• ไม่ควรใช้ยาทุกที่ในการรักษาผู้ป่วยในของผู้ป่วยที่ไม่ต้องการออกซิเจน โดยมีค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนมากกว่า 94%

เนื่องจากคำแนะนำที่ขัดแย้งกัน ก่อนใช้ยานี้ คุณควรทำความคุ้นเคยกับแนวทางการรักษา COVID-19 ที่ปรับเปลี่ยนในภูมิภาคของคุณโดยเฉพาะ 

อิมเดวิแมบ / กสิริวิแมบ (REGN-COV2)

ยาทางหลอดเลือดดำซึ่งเป็นส่วนผสมของแอนติบอดีของอิมมูโนโกลบูลิน G-1 ของมนุษย์ซึ่งมีฤทธิ์ต้านเชื้อโควิด-19 อยู่ในระหว่างการตรวจสอบ อย่างไรก็ตาม ในคลินิกในอเมริกา ยาดังกล่าวได้รับการอนุมัติให้เป็นตัวช่วยฉุกเฉินสำหรับการติดเชื้อ coronavirus เล็กน้อยถึงรุนแรงปานกลางในผู้ใหญ่และเด็ก สหราชอาณาจักรและประเทศในยุโรปยังไม่อนุมัติ REGN-COV2 แต่ EPA ยังคงศึกษาเนื้อหาภายในการทดลองทางคลินิกต่อไป 

การศึกษาระดับกลางแสดงให้เห็นว่า Imdevimab / Kasirivimab ช่วยลดปริมาณไวรัสตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นจนถึงวันที่ 7 ส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันที่ยังไม่กระตุ้นหรือมีปริมาณไวรัสเริ่มต้นสูง [2]

ความไร้ประสิทธิภาพของยาได้รับการพิสูจน์แล้วเมื่อใช้ในผู้ป่วยในหรือในผู้ป่วยที่ต้องการออกซิเจน กำลังตรวจสอบความเป็นไปได้ในการสั่งจ่ายยาในกรณีที่ไม่จำเป็นต้องให้ออกซิเจนหรือในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยออกซิเจนแบบไหลต่ำที่จำเป็น 

การวางตัวเป็นกลางที่ประสบความสำเร็จของ SARS-CoV-2 ชนิด B.1.1.7 และ B.1.351 ที่หมุนเวียนด้วยการเตรียมถูกเปิดเผย

ข้อมูลที่เผยแพร่เกี่ยวกับการใช้โมโนโคลนอลแอนติบอดีที่เป็นกลางในทางบวกเพื่อป้องกันโรคในบุคคลที่ติดต่อกับผู้ป่วย COVID-19 ที่บ้าน: จากผลการศึกษาพบว่าการฉีดวัคซีน REGN-COV2 แบบพาสซีฟทำให้สามารถป้องกันอาการได้ พยาธิวิทยาใน 100% ของกรณี และลดอัตราโดยรวมของการติดเชื้อตามอาการและไม่แสดงอาการลงครึ่งหนึ่ง 

ก่อนสั่งยาต้องทำความคุ้นเคยกับคุณสมบัติของโปรโตคอลการรักษาในท้องถิ่น

บัมลานิวิมาบ

ตัวแทนอีกรายหนึ่งของโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ทำให้เป็นกลางทางหลอดเลือดดำ - แบมลานิวิแมบ (LY-CoV555) - อยู่ระหว่างการตรวจสอบ ผู้เชี่ยวชาญชาวอเมริกันได้อนุมัติการใช้ยาฉุกเฉินในสูตรการรักษาสำหรับโรคโควิด-19 ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลางในวัยเด็กและผู้ใหญ่ ประเทศอื่นยังไม่ได้รับการอนุมัติ [3]

ตามคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญชาวอเมริกัน การใช้ Bamlanivimab สามารถระบุได้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการทำให้พยาธิสภาพแย่ลง ในบรรดาข้อห้ามต่างๆ ได้แก่ ระยะที่รุนแรงของ COVID-19 ระยะสุดท้ายของโรค เช่นเดียวกับการปฏิบัติตัวแบบผู้ป่วยนอกทุกวัน

จากข้อมูลล่าสุดพบว่า Bamlanivimab ร่วมกับ Etesevimab ช่วยลดปริมาณไวรัสในวันที่ 11 (การรักษาด้วยยาเดี่ยวไม่แสดงผลดังกล่าว) ไม่พบการวางตัวเป็นกลางของพยาธิวิทยาหมุนเวียน ข.1.1.7 และ ข.1.351 

จากผลการศึกษา BLAZE-2 ยาลดโอกาสการติดเชื้อในชีวิตประจำวัน (บ้านพักคนชรา) ลง 80% [4]

ยานี้อยู่ในขั้นต่อไปของการวิจัย ดังนั้นจึงไม่สามารถแนะนำให้มีใบสั่งยาอย่างแพร่หลายได้: จำเป็นต้องเน้นที่โปรโตคอลการรักษาในท้องถิ่น

พลาสมาฟื้นตัว

เซรั่มในเลือดของผู้ที่หายจากโรคโควิด-19 เป็นวัสดุชีวภาพที่มีแอนติบอดี้สำเร็จรูป ยานี้ได้รับอนุญาตให้ใช้เป็นเครื่องช่วยฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยในแผนกผู้ป่วยในของคลินิกอเมริกัน ประเทศอื่น ๆ ยังคงศึกษายาต่อไปโดยพิจารณาว่ามีข้อมูลไม่เพียงพอ    

ตามข้อมูลล่าสุด พลาสมาของการพักฟื้นช่วยลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยใน 9% (หากกำหนดภายในสามวันหลังจากทำการวินิจฉัย) หรือ 12% (หากกำหนดไว้ 4 วันขึ้นไป) มีข้อมูลเกี่ยวกับการเพิ่มขึ้นของการกวาดล้างไวรัสและการปรับปรุงทางคลินิกที่เพิ่มขึ้นอันเป็นผลมาจากการใช้พลาสมาจากผู้ป่วยที่ป่วย ผลในเชิงบวกของการบริหารยาในระยะเริ่มต้นในการลดความก้าวหน้าของพยาธิวิทยาและการยับยั้งการเปลี่ยนแปลงไปสู่รูปแบบที่รุนแรงได้รับการพิสูจน์แล้ว [5], 

ขณะนี้ อยู่ระหว่างการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของเซรั่มพักฟื้น [6]

บาริซิทินิบ

ยาที่ยับยั้ง Janus kinase - Baricitinib - ป้องกันความผิดปกติในการควบคุมการผลิตไซโตไคน์อักเสบ ในสหรัฐอเมริกา ยานี้ถูกใช้เป็นยาฉุกเฉินร่วมกับ Remdesivir เมื่อต้องสงสัยหรือยืนยัน COVID-19 ในผู้ป่วย (เด็กอายุตั้งแต่ 2 ปีและผู้ใหญ่) ที่ต้องการการให้ออกซิเจนเพิ่มเติม การช่วยหายใจทางกลแบบลุกลาม หรือเยื่อหุ้มเซลล์นอกร่างกาย การบำบัดด้วยออกซิเจน 

ใช้ Baricitinib ร่วมกับ Remdesivir เมื่อไม่สามารถให้ corticosteroids แก่ผู้ป่วยในที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจที่ต้องการการบำบัดด้วยออกซิเจน ในขณะนี้ การรักษาด้วยยาเดี่ยวยังไม่ได้รับการอนุมัติ [7]

แนวทางการรักษาในท้องถิ่นอาจแตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาคและในแต่ละประเทศ ดังนั้นคุณควรทำความคุ้นเคยกับพวกเขาก่อนที่จะเริ่มการรักษา [8]

ยายับยั้งอินเตอร์ลิวคิน-6

สารยับยั้ง Interleukin-6 จับกับตัวรับและยับยั้งการส่งผ่านแรงกระตุ้น Interleukin-6 เป็นไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ ด้วยโรคการปลดปล่อยไซโตไคน์ที่เกิดจากโควิด-19 ผู้ป่วยควรทดสอบการบริหารยาเหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Siltuximab, Tocilizumab ยาเหล่านี้ได้รับการอนุมัติในหลายประเทศ แต่จัดอยู่ในประเภท "นอกฉลาก"

ผู้เชี่ยวชาญในสหราชอาณาจักรแนะนำให้สั่งจ่ายยาดังกล่าวสำหรับผู้ใหญ่ที่ป่วยหนักในห้องไอซียูที่เป็นโรคปอดบวมรุนแรงและต้องการความช่วยเหลือเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ คำแนะนำนี้อิงจากข้อมูลที่พิสูจน์แล้วเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตลดลง 24% ด้วยการใช้สารยับยั้ง IL-6 ตลอดทั้งวันนับตั้งแต่เวลาที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลไอที นอกจากนี้ยังพบว่าระยะเวลาการรักษาผู้ป่วยในแบบเข้มข้นลดลงอย่างเห็นได้ชัด: การใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เสริมผลที่คล้ายคลึงกัน [9]

เป็นไปได้ที่จะกำหนดให้ Tocilizumab ครั้งเดียวร่วมกับ Dexamethasone สำหรับผู้ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือการบำบัดด้วยออกซิเจนที่มีการไหลสูงโดยที่พื้นหลังของความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจแย่ลง [10], [11]

ประโยชน์ของสารยับยั้ง IL-6:

• ลดความเสี่ยงของการช่วยหายใจในผู้ป่วยใน
• ลดอัตราการตายโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อทุติยภูมิ (เทียบกับการรักษาแบบมาตรฐาน)

ไม่แนะนำให้ใช้ยายับยั้ง IL-6 กับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการย้ายไปยังแผนกไอที

สารยับยั้ง Interleukin-6 ไม่รวมอยู่ในโปรโตคอลการรักษา COVID-19 ทั้งหมด ดังนั้นควรใช้สูตรที่ได้รับการอนุมัติในพื้นที่

ไอเวอร์เมคติน

ยาต้านปรสิตที่มีฤทธิ์หลากหลาย Ivermectin ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ coronavirus โดยใช้เทคโนโลยีในหลอดทดลอง อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ยาอยู่ระหว่างการตรวจสอบ  

จากผลการศึกษาจำนวนหนึ่งที่ยังไม่ได้รับการประเมินจากผู้เชี่ยวชาญ พบข้อเท็จจริงที่ขัดแย้ง:

• ตามข้อมูลบางส่วนการใช้ Ivermectin ไม่ได้มีผลในเชิงบวกทางคลินิกและในบางกรณีอาจทำให้พยาธิสภาพแย่ลง
• ตามข้อมูลอื่น ๆ เมื่อเทียบกับพื้นหลังของ Ivermectin ระยะเวลาอาการและระยะเวลาของการขับถ่ายของเชื้อโรคออกจากร่างกายจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญเครื่องหมายการอักเสบและอัตราการตายลดลง

เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ชัดเจนและเชื่อถือได้ ขณะนี้มีการทดลองทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพและครอบคลุมมากขึ้น ซึ่งหลักสูตรนี้จะประกาศให้ทราบในอนาคตอันใกล้นี้ [12]

อนาคินรา

ยาฉีด (i / v, s / c) ที่ยับยั้ง interleukin-1 - Anakinra - ถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยในเวอร์ชันทดสอบสำหรับการรักษาโรค cytokine release syndrome ที่เกิดจาก COVID-19 ยาได้รับการอนุมัติในหลายประเทศ แต่ในขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่ครบถ้วนสำหรับประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และความเป็นไปได้ทางเศรษฐกิจของการรักษาผู้ป่วยด้วยยานี้ที่มีภาวะแทรกซ้อนในรูปแบบของเม็ดเลือดเหลืองในเม็ดเลือดทุติยภูมิ 

ผลการศึกษาจำนวนหนึ่งแสดงให้เห็นว่ามีอัตราการรอดชีวิตสูงสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากเฉียบพลันและการอักเสบรุนแรง: พวกเขาเพิ่มยาอนาคินราในปริมาณที่สูงในการช่วยหายใจทางกลที่ไม่รุกราน และการรักษาด้วยไฮดรอกซีคลอโรควิน, โลปินาเวียร์ / ริโทนาเวียร์ตามมาตรฐาน มีหลักฐานบ่งชี้ว่าความต้องการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบแพร่กระจายลดลงและการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีรูปแบบรุนแรงของ COVID-19 ลดลงเมื่อเทียบกับภูมิหลังของการใช้ Anakinra  

ยานี้มีประโยชน์ในกลุ่มอาการปล่อยไซโตไคน์ หากให้ยาโดยเร็วที่สุด ด้วยการติดเชื้อ coronavirus เล็กน้อยหรือปานกลาง การใช้ Anakinra นั้นไม่สามารถทำได้

อิมมูโนโกลบูลินสำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำ

นี่คือผลิตภัณฑ์เลือดชีวภาพที่สร้างขึ้นจากพลาสมาของคนที่มีสุขภาพดี อิมมูโนโกลบูลินทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นภูมิคุ้มกันที่ยับยั้งการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่แอคทีฟมากเกินไป ผลิตภัณฑ์นี้ได้รับการอนุมัติในหลายประเทศ แม้ว่าฐานหลักฐานจะถือว่าค่อนข้างจำกัด (โดยหลักแล้วเนื่องจากไม่มีเวลา) [13]

การวิเคราะห์ย้อนหลังพบว่าการใช้ immunoglobulin เสริมทางหลอดเลือดดำในช่วง 2 วันแรกหลังจากที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลช่วยลดความจำเป็นในการช่วยหายใจและลดระยะเวลาในการรักษา [14]

เนื่องจากขาดหลักฐานเพียงพอ อิมมูโนโกลบูลินยังไม่สามารถพิจารณาเป็นตัวแทนที่แนะนำได้: การตัดสินใจใช้จะต้องสอดคล้องกับโปรโตคอลการรักษาในท้องถิ่นที่ยอมรับ [15]

เซลล์ต้นกำเนิด

การศึกษาฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกันของเซลล์ต้นกำเนิดจากเยื่อหุ้มเซลล์ได้เริ่มต้นขึ้นอย่างแข็งขัน นักวิทยาศาสตร์เชื่อว่าสามารถลดระดับความเสียหายต่อระบบทางเดินหายใจและยับยั้งกระบวนการอักเสบของภูมิคุ้มกันที่อาศัยเซลล์ [16], 

ปัจจุบัน สเต็มเซลล์มีเซนไคมอลจากผู้บริจาคที่เป็นผู้ใหญ่กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาในฐานะผลิตภัณฑ์ทางชีววิทยาสำหรับรักษาโรคสำหรับกลุ่มอาการซึมเศร้าเฉียบพลันระดับปานกลางและรุนแรงในผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ [17]

อินเตอร์เฟอรอน

ผู้เชี่ยวชาญกำลังพูดถึงความเป็นไปได้ของการใช้อินเตอร์เฟอรอนที่มีคุณสมบัติต้านไวรัส จนกว่าจะมีหลักฐานครบถ้วน ไม่แนะนำให้ใช้อินเตอร์เฟอรอนในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและวิกฤตของโควิด-19 [18]

ในขณะนี้ทราบประเด็นต่อไปนี้:

• Interferon β-1a ไม่ได้มีประสิทธิภาพเป็นพิเศษ
• ยาอินเตอร์เฟอรอน β-1a ที่สูดดมช่วยเพิ่มโอกาสในการเพิ่มประสิทธิภาพทางคลินิกและเร่งการฟื้นตัว
• Peginterferon λ แสดงให้เห็นการลดลงของปริมาณไวรัสและการเพิ่มขึ้นของความถี่ของรอยเปื้อนในช่องจมูกที่เป็นลบในวันที่ 7 ในผู้ป่วย COVID-19 ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง

ก่อนใช้อินเตอร์เฟอรอน สิ่งสำคัญคือต้องขอคำแนะนำตามขั้นตอนการรักษาของแต่ละภูมิภาค  

วิตามิน

ผู้เชี่ยวชาญบางคนชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการสั่งจ่ายอาหารเสริมวิตามิน D แม้ว่าหลักฐานพื้นฐานของยานี้มีจำกัดอย่างมาก แต่ก็พบว่ามีการวิเคราะห์เมตาดาต้าว่าอาหารเสริมดังกล่าวมีศักยภาพในการลดความรุนแรงของโรคได้ ปริมาณ ergocalciferol ที่สูงขึ้นช่วยลดความถี่ในการเข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยหนักและช่วยเพิ่มประสิทธิภาพผลลัพธ์ของโรค   [19], 

การเสริมวิตามินซีโดยทั่วไปมีผลดีต่อการเกิดโรคจากไวรัส อย่างไรก็ตาม ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอสำหรับประสิทธิภาพของกรดแอสคอร์บิกในโรคโควิด-19 ที่รุนแรงและวิกฤต [20]

โครงการนำร่องแบบสุ่มกำหนดว่าการฉีดกรดแอสคอร์บิกในปริมาณสูงเข้าเส้นเลือดดำอาจช่วยเพิ่มออกซิเจนและลดอัตราการตายในผู้ป่วยวิกฤต อย่างไรก็ตาม งานนี้ถือว่ายังไม่เพียงพอ [21], [22]

Lopinavir / Ritonavir (สารยับยั้งโปรตีเอสในช่องปาก) [23]และ Hydroxychloroquine / Chloroquine (ยาต้านการอักเสบและกระตุ้นภูมิคุ้มกันในเม็ดเลือด)  ยังไม่ได้รับหลักฐานที่เพียงพอของประสิทธิภาพ [24]องค์การอนามัยโลกไม่สามารถแนะนำยาที่มีความมั่นใจในประสิทธิภาพและความปลอดภัยต่ำหรือปานกลางได้