ภาวะท้องมาน: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ภาวะท้องมานเป็นภาวะที่ของเหลวในร่างกายสะสมอยู่ในช่องท้อง โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากความดันเลือดในช่องท้องสูง อาการหลักของภาวะท้องมานคือขนาดช่องท้องที่ใหญ่ขึ้น

การวินิจฉัยจะทำโดยการตรวจร่างกาย การอัลตราซาวนด์ หรือ CT การรักษาภาวะท้องมาน ได้แก่ การนอนพัก การจำกัดปริมาณโซเดียมในอาหาร การใช้ยาขับปัสสาวะ และการเจาะช่องท้องเพื่อการรักษา ของเหลวในช่องท้องอาจติดเชื้อได้ (เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย) ซึ่งมักมาพร้อมกับอาการปวดและไข้ การวินิจฉัยภาวะท้องมานต้องตรวจและเพาะเชื้อของเหลวในช่องท้อง การรักษาภาวะท้องมานจะใช้การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย

อะไรทำให้เกิดภาวะท้องมาน?

ภาวะท้องมานมักเป็นอาการแสดงของความดันโลหิตสูง (พอร์ทัล) (>90%) ซึ่งเกิดจากโรคตับเรื้อรังที่นำไปสู่ตับแข็ง สาเหตุอื่นๆ ของภาวะท้องมานพบได้น้อยกว่า ได้แก่ โรคตับอักเสบเรื้อรัง โรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์รุนแรงโดยไม่เกิดตับแข็ง และการอุดตันของหลอดเลือดดำในตับ (กลุ่มอาการบุดด์-เชียรี) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลมักไม่ทำให้เกิดภาวะท้องมาน เว้นแต่โครงสร้างเซลล์ตับของตับจะได้รับผลกระทบ

สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการบวมน้ำนอกตับ ได้แก่ การกักเก็บของเหลวทั่วร่างกายที่เกี่ยวข้องกับโรคระบบ (เช่น หัวใจล้มเหลว กลุ่มอาการไต อัลบูมินในเลือดต่ำอย่างรุนแรง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ) และโรคในช่องท้อง (เช่น มะเร็งหรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรีย น้ำดีรั่วหลังการผ่าตัดหรือขั้นตอนทางการแพทย์อื่นๆ) สาเหตุที่พบได้น้อย ได้แก่ การฟอกไต ตับอ่อนอักเสบ โรคแพ้ภูมิตัวเอง และความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (เช่น ภาวะบวมน้ำมาก)

พยาธิสรีรวิทยาของโรคท้องมาน

กลไกของการเกิดภาวะท้องมานมีความซับซ้อนและยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ ปัจจัยที่ทราบ ได้แก่ ความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่เปลี่ยนแปลง (ความดันออนโคติกต่ำเนื่องจากอัลบูมินในเลือดต่ำและความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่สูง) การกักเก็บโซเดียมในไตที่ทำงานอยู่ (ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะปกติ < 5 mEq/L) และการสร้างน้ำเหลืองในตับที่เพิ่มขึ้น

กลไกที่ส่งผลต่อการกักเก็บโซเดียมในไต ได้แก่ การกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน โทนของซิมพาเทติกที่เพิ่มขึ้น การแยกเลือดภายในไตผ่านคอร์เทกซ์ การผลิตไนตริกออกไซด์ที่เพิ่มขึ้น และการผลิตและการเผาผลาญของฮอร์โมนต่อต้านการ ขับ ปัสสาวะ ไคนิน พรอสตาแกลนดิน และเปปไทด์นาตริยูเรติกของห้องบนที่เปลี่ยนแปลงไป การขยายหลอดเลือดแดงในช่องท้องอาจเป็นตัวกระตุ้น แต่ความสำคัญของการรบกวนเหล่านี้และความสัมพันธ์ระหว่างสิ่งเหล่านี้ยังคงไม่เข้าใจดีนัก

เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (SBP) มักเกิดจากการติดเชื้อในของเหลวในช่องท้องโดยไม่ทราบสาเหตุ เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียมักเกิดในภาวะตับแข็ง โดยเฉพาะในผู้ที่ติดสุรา และมักเป็นอันตรายถึงชีวิต อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงและเสียชีวิตได้ เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียมักเกิดจากแบคทีเรียแกรมลบEscherichia coliและKlebsiella pneumoniaeและแบคทีเรียแกรมบวกStreptococcus pneumoniaeโดยปกติจะเพาะเชื้อจากของเหลวในช่องท้องได้เพียงชนิดเดียว

อาการของโรคท้องมาน

ของเหลวในช่องท้องที่มีปริมาณน้อยไม่ก่อให้เกิดอาการ หากปริมาณปานกลางจะทำให้ปริมาตรช่องท้องและน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น หากปริมาณมากจะทำให้เกิดความตึงเครียดในช่องท้องแบบกระจายโดยไม่จำเพาะโดยไม่เจ็บปวด หากของเหลวในช่องท้องกดทับกะบังลม อาจเกิดอาการหายใจไม่ออก อาการของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียโดยธรรมชาติอาจมาพร้อมกับความรู้สึกไม่สบายท้องและมีไข้

อาการที่สังเกตได้ของภาวะท้องมาน ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงความตึงเป็นอาการกระทบกระแทกที่ช่องท้องและอาการขึ้น ๆ ลง ๆ ปริมาณของเหลวที่น้อยกว่า 1,500 มล. อาจตรวจร่างกายไม่พบ ภาวะท้องมานขนาดใหญ่ทำให้ผนังช่องท้องตึงและสะดือยื่นออกมา ในโรคตับหรือช่องท้อง ภาวะท้องมานมักไม่เกี่ยวข้องหรือไม่สัมพันธ์กับอาการบวมที่ส่วนปลายของร่างกาย ในโรคระบบ (เช่น หัวใจล้มเหลว) อาการบวมที่ส่วนปลายของร่างกายจะเด่นชัดกว่า

อาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองอาจรวมถึงไข้ อ่อนเพลีย สมองเสื่อม ตับวายที่แย่ลง และอาการทางคลินิกแย่ลงโดยไม่ทราบสาเหตุ อาจมีอาการทางช่องท้องของอาการบวมน้ำ (เช่น ปวดท้องและอาการ Shchetkin-Blumberg) แต่บางครั้งอาจมองไม่เห็นเนื่องจากมีของเหลวในช่องท้อง

การวินิจฉัยภาวะท้องมาน

การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยอาศัยการตรวจร่างกายหากมีของเหลวจำนวนมาก แต่การศึกษาด้วยเครื่องมือจะให้ข้อมูลได้มากกว่า การอัลตราซาวนด์และซีทีสแกนสามารถตรวจพบของเหลวในปริมาณที่น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (100-200 มล.) เมื่อเทียบกับการตรวจร่างกาย การสงสัยว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียจะเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยที่มีอาการบวมน้ำมีอาการปวดท้อง มีไข้ หรือมีอาการแย่ลงโดยไม่ทราบสาเหตุ

การเจาะช่องท้องด้วยสีย้อมเพื่อการวินิจฉัยจะระบุเมื่อเกิดภาวะท้องมานใหม่ ไม่ทราบสาเหตุ หรือสงสัยว่ามีเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียโดยธรรมชาติ จะมีการดึงของเหลวออกประมาณ 50–100 มิลลิลิตรเพื่อประเมินโดยรวม ปริมาณโปรตีน จำนวนเซลล์และการแยกตัว การตรวจเซลล์ การเพาะเลี้ยง และหากมีข้อบ่งชี้ทางคลินิก การย้อม Ziehl-Neelsen และ/หรือการทดสอบอะไมเลส ซึ่งแตกต่างจากภาวะท้องมานจากการอักเสบหรือการติดเชื้อ ของเหลวในช่องท้องจากความดันเลือดพอร์ทัลสูงจะมีลักษณะใสและมีสีฟาง มีความเข้มข้นของโปรตีนต่ำ (โดยปกติ < 3 g/dL แต่บางครั้งอาจมากกว่า 4 g/dL) จำนวน PMN ต่ำ (< 250 cells/μL) และระดับ ความเข้มข้นของ อัลบูมิน ในซีรั่มถึงระดับน้ำในช่องท้องสูงขึ้น ซึ่งกำหนดเป็นความแตกต่างระหว่างความเข้มข้นของอัลบูมินในซีรั่มและความเข้มข้นของอัลบูมินในช่องท้อง (ข้อมูลเพิ่มเติม) ระดับที่มากกว่า 1.1 g/dL บ่งชี้ว่าความดันเลือดพอร์ทัลสูงเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของภาวะท้องมาน ของเหลวในช่องท้องขุ่นและจำนวน PMN มากกว่า 500 เซลล์ต่อไมโครลิตรบ่งชี้ถึงการติดเชื้อ ในขณะที่ของเหลวที่มีเลือดออกมักเป็นสัญญาณของเนื้องอกหรือวัณโรค ภาวะท้องมานเป็นสีขาวขุ่นพบได้น้อยและมักเกี่ยวข้องกับมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

การวินิจฉัยทางคลินิกของเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองอาจทำได้ยาก การตรวจยืนยันต้องได้รับการตรวจอย่างละเอียดและการเจาะช่องท้องเพื่อวินิจฉัย ซึ่งรวมถึงการเพาะเชื้อจากของเหลวในช่องท้องด้วย นอกจากนี้ยังควรเพาะเชื้อจากเลือดด้วย การฉีดน้ำในช่องท้องเพื่อเพาะเชื้อจากเลือดก่อนฟักตัวจะช่วยเพิ่มความไวได้เกือบ 70% เนื่องจากเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองมักเกิดจากจุลินทรีย์เพียงชนิดเดียว การตรวจพบจุลินทรีย์ผสมในเชื้อที่เพาะไว้อาจบ่งชี้ถึงการทะลุของอวัยวะกลวงหรือการปนเปื้อนของวัสดุที่ตรวจ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การรักษาโรคท้องมาน

การพักผ่อนบนเตียงและการจำกัดปริมาณโซเดียม (20-40 mEq/วัน) เป็นการรักษาหลักและปลอดภัยน้อยที่สุดสำหรับภาวะท้องมานจากความดันเลือดพอร์ทัลสูง ควรใช้ยาขับปัสสาวะหากการจำกัดปริมาณโซเดียมอย่างเคร่งครัดไม่สามารถทำให้ขับปัสสาวะได้เพียงพอภายในไม่กี่วัน สไปโรโนแลกโทน (50-200 มก. ทางปาก โดยเฉลี่ย วันละ 2 ครั้ง) มักจะได้ผล หากสไปโรโนแลกโทนไม่ได้ผล อาจเพิ่มยาขับปัสสาวะแบบห่วง (เช่น ฟูโรเซไมด์ 20-160 มก. ทางปาก มักจะวันละครั้ง หรือเฉลี่ย 20-80 มก. วันละ 2 ครั้ง) เนื่องจากสไปโรโนแลกโทนอาจทำให้โพแทสเซียมคั่ง และฟูโรเซไมด์อาจทำให้ขับโพแทสเซียมออกมากเกินไป การใช้ยาทั้งสองชนิดนี้ร่วมกันจึงมักช่วยให้ขับปัสสาวะได้อย่างเหมาะสมโดยมีความเสี่ยงต่อภาวะโพแทสเซียมสูงหรือภาวะโพแทสเซียมต่ำเพียงเล็กน้อย การจำกัดของเหลวมีประโยชน์ แต่เฉพาะในกรณีที่ระดับโซเดียมในซีรั่มต่ำกว่า 130 mEq/L การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวและโซเดียมในปัสสาวะสะท้อนถึงประสิทธิภาพของการรักษา การลดน้ำหนักประมาณ 0.5 กก./วันถือเป็นวิธีที่ดีที่สุด เนื่องจากการสะสมของอาการบวมน้ำในช่องท้องนั้นไม่สามารถเกิดขึ้นได้มากกว่านี้แล้ว การขับปัสสาวะในปริมาณมากขึ้นจะลดปริมาณของเหลวในหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่มีอาการบวมน้ำรอบนอก ซึ่งอาจทำให้ไตทำงานผิดปกติหรืออิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุล (เช่น ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ) ซึ่งอาจเร่งให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองระบบพอร์ทัลซิสเต็มิก การจำกัดปริมาณโซเดียมในอาหารไม่เพียงพอมักเป็นสาเหตุของอาการบวมน้ำในช่องท้องเรื้อรัง

ทางเลือกอื่นคือการเจาะช่องท้องเพื่อการรักษา การกำจัดของเหลวในช่องท้อง 4 ลิตรต่อวันถือว่าปลอดภัย โดยต้องให้อัลบูมินที่มีปริมาณเกลือต่ำ (ประมาณ 40 กรัมต่อครั้ง) ทางเส้นเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้ของเหลวไหลออกจากหลอดเลือด การเจาะช่องท้องเพื่อการรักษาช่วยลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลโดยมีความเสี่ยงต่อความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์หรือการทำงานของไตบกพร่องค่อนข้างน้อย อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยยังคงต้องใช้ยาขับปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง และอาการบวมน้ำในช่องท้องอาจกลับมาเป็นซ้ำได้เร็วกว่ามากเมื่อเทียบกับการไม่เจาะช่องท้อง

เทคนิคการให้น้ำเกลือทางช่องท้องจากผู้ป่วยเอง (เช่น LeVeen peritoneovenous shunt) มักทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและมักไม่ใช้กันอีกต่อไป การผ่าตัดเชื่อมระหว่างพอร์ทัลตับกับระบบอื่นๆ (TIPS) สามารถลดความดันในพอร์ทัลและแก้ไขภาวะท้องมานที่ดื้อต่อการรักษาอื่นๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่มีความเสี่ยงอย่างมากและอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคสมองจากระบบพอร์ทัลและการทำงานของเซลล์ตับเสื่อมลง

หากสงสัยว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียและระดับของเหลวในช่องท้องสูงกว่า 500 PMN/μL ควรให้ยาปฏิชีวนะ เช่น เซโฟแทกซิม 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 4 ถึง 8 ชั่วโมง (โดยการย้อมแกรมและเพาะเชื้อ) เป็นเวลาอย่างน้อย 5 วัน จนกว่าระดับของเหลวในช่องท้องจะต่ำกว่า 250 PMN/μL ยาปฏิชีวนะช่วยเพิ่มโอกาสในการรอดชีวิต เนื่องจากเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียจะเกิดขึ้นซ้ำภายใน 1 ปีในผู้ป่วย 70% จึงควรให้การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ ควิโนโลน (เช่น นอร์ฟลอกซาซิน 400 มก./วัน รับประทานทางปาก) เป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด ยาปฏิชีวนะป้องกันในผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมานและเลือดออกจากเส้นเลือดขอดจะช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง