การกระตุ้นสมองด้วยไฟฟ้าสำหรับอาการซึมเศร้า: อะไรได้ผลและอะไรยัง "อยู่ระหว่างดำเนินการ"

การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าผ่านกะโหลกศีรษะ (tES) ซึ่งเป็นคำเรียกรวมของ tDCS, tACS และ tRNS กำลังกลับมาเป็นที่สนใจอีกครั้ง การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานครั้งใหญ่โดย Mayo Clinic และคณะ ได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่ม 88 รายการ (ผู้เข้าร่วม 5,522 คน) และวิเคราะห์ว่าเทคนิคเหล่านี้ได้ผลจริงที่ไหน อย่างไร และเหมาะกับใคร ข่าวสำคัญคือ tACS แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ชัดเจนในภาวะซึมเศร้ารุนแรง tDCS แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงที่วัดได้ในผู้ป่วยภาวะซึมเศร้าที่เกี่ยวข้องกับโรคทางจิตเวช/ทางกายอื่นๆ และ tDCS ร่วมกับยาร่วมกันช่วยเพิ่มการตอบสนองเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว ผลข้างเคียงโดยทั่วไปอยู่ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง

การวิเคราะห์อภิมานครอบคลุมสิ่งพิมพ์จนถึงวันที่ 17 กันยายน 2567 และประเมินผลลัพธ์หลายรายการพร้อมกัน ได้แก่ ความรุนแรงของอาการซึมเศร้า อัตราการตอบสนองและการหายจากโรค และความปลอดภัย ผู้เขียนได้วิเคราะห์รูปแบบการกระตุ้นสามรูปแบบและ "บริบท" ทางคลินิกสามแบบแยกกัน ได้แก่ ภาวะซึมเศร้ารุนแรง (MDD) ภาวะซึมเศร้าที่มีโรคร่วมทางจิตเวช (DPC) และภาวะซึมเศร้าที่มีโรคร่วมทางกาย (DMC) การออกแบบนี้ทำให้เห็นได้ว่า "ไฟฟ้า" ไม่ใช่สิ่งเดียว แต่เป็นชุดเครื่องมือสำหรับงานที่แตกต่างกัน

พื้นหลัง

ภาวะซึมเศร้ายังคงเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการสูญเสียชีวิตอันเนื่องมาจากความพิการ แม้จะได้รับการรักษาที่ถูกต้องแล้ว ผู้ป่วยหนึ่งในสามก็ยังไม่ตอบสนองต่อการรักษา และอาการสงบก็ลดลงเรื่อยๆ ยาต้านซึมเศร้าให้ผลปานกลางและมักมีผลข้างเคียง ในขณะที่จิตบำบัดมีประสิทธิภาพ แต่ต้องใช้เวลาและการเข้าถึงได้ง่าย ดังนั้นจึงเกิดความสนใจในวิธีการปรับสภาพระบบประสาทแบบไม่ใช้ยา

แผนการแทรกแซงต่างๆ ครอบคลุมถึง ECT (ประสิทธิภาพสูง แต่มีข้อจำกัดในแง่ของความทนทาน/ความอับอาย) และ TMS (ได้ผลพิสูจน์แล้ว แต่อุปกรณ์และเวลามีราคาแพง) เมื่อเปรียบเทียบกันแล้ว การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าผ่านกะโหลกศีรษะ (tES) เป็นวิธีที่เข้าถึงได้ง่ายกว่า ได้แก่ อุปกรณ์ขนาดกะทัดรัด โปรโตคอลที่เรียบง่าย และโอกาสสำหรับการใช้งานที่บ้านภายใต้การดูแลของคลินิก ภายใต้ tES มีเทคนิคสามแบบที่มีสรีรวิทยาที่แตกต่างกัน:

• tDCS (กระแสตรง) - ปรับเปลี่ยนการกระตุ้นของเปลือกสมองอย่างอ่อนโยน ส่วนใหญ่จะกำหนดเป้าหมายที่เปลือกสมองส่วนหน้าด้านข้างซ้าย (DLPFC) ซึ่งทำงานน้อยในภาวะซึมเศร้า
• tACS (ไฟฟ้ากระแสสลับ) - พยายามชักนำให้เกิดการแกว่งที่ผิดปกติในเครือข่ายที่เกี่ยวข้องกับอารมณ์ ความสนใจ และการอ้างอิงตนเอง
• tRNS (สัญญาณรบกวนแบบสุ่ม) - การเพิ่มอัตราส่วนสัญญาณต่อสัญญาณรบกวนในเครือข่ายผ่านการสั่นพ้องแบบสุ่ม แต่ฐานข้อมูลยังคงมีขนาดเล็กอยู่

เป้าหมายทางทฤษฎีสำหรับพวกเขาทั้งหมดเหมือนกัน นั่นคือการทำให้การทำงานของเครือข่าย frontolimbic (DLPFC ↔ cingulate cortex ↔ amygdala) เป็นปกติ และรักษาสมดุลระหว่างเครือข่ายควบคุม frontoparietal และเครือข่ายเริ่มต้น อย่างไรก็ตาม วรรณกรรมทางคลินิกมีความหลากหลายจนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ ได้แก่ การศึกษาแบบ RCT ขนาดเล็ก กระแสไฟฟ้า ระยะเวลา และตำแหน่งของอิเล็กโทรดที่แตกต่างกัน กลุ่มประชากรมีความหลากหลาย ทั้งภาวะซึมเศร้ารุนแรงแบบ "บริสุทธิ์" และภาวะซึมเศร้า โดยมีปัจจัยร่วม (อาการปวด ภาวะหลังโรคหลอดเลือดสมอง โรควิตกกังวล ฯลฯ) นอกจากนี้ ความแปรปรวนของกลุ่มควบคุม (กลุ่มหลอกไม่ได้ "ตาบอด" อย่างสมบูรณ์เสมอไปเนื่องจากอาการเสียวซ่าใต้อิเล็กโทรด) และความไม่สอดคล้องกันของผลลัพธ์ (คะแนนรวม การตอบสนอง การสงบของโรค ระยะเวลาของผลกระทบ) จึงเห็นได้ชัดว่าเหตุใดผลการศึกษาแต่ละชิ้นจึงแตกต่างกัน

ดังนั้น ขั้นตอนตรรกะถัดไปคือการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เชิงอภิมานขนาดใหญ่ที่:

1. จะย่อยสลายผลโดยใช้วิธีการ (tDCS, tACS, tRNS) และบริบททางคลินิก (MDD, ภาวะซึมเศร้าที่มีความผิดปกติทางจิตเวชและทางกายร่วมด้วย)
2. ประเมินว่าการใช้ร่วมกับยาบำบัด/จิตบำบัดจะช่วยเพิ่มการตอบสนองทางคลินิกหรือไม่
3. เปรียบเทียบความปลอดภัยของวิธีการและสร้างมาตรฐานการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
4. จะให้แนวทางสำหรับพารามิเตอร์การกระตุ้น (เป้าหมาย ขั้ว จำนวนเซสชัน) เพื่อก้าวออกจาก "ศิลปะของโปรโตคอล" ไปสู่รูปแบบที่สามารถทำซ้ำได้

เหล่านี้เป็นคำถามที่การวิเคราะห์เชิงอภิมานล่าสุดกล่าวถึง ช่วยให้เข้าใจว่าใครควรได้รับ tES ประเภทใดก่อน หลักฐานใดเพียงพอสำหรับการปฏิบัติแล้ว และยังต้องการการทดสอบแบบตัวต่อตัวและการปรับแต่งตามเครื่องหมายทางประสาทสรีรวิทยาเมื่อใด

ผลลัพธ์ที่สำคัญ

• tACS (กระแสสลับ)
  - การปรับปรุงที่สำคัญในอาการใน MDD: SMD -0.58 (95% CI -0.96…-0.20);
  - เพิ่มอัตราการตอบสนอง: OR 2.07 (1.34-3.19);
  - คุณภาพของหลักฐาน - สูง
• tDCS (กระแสตรง)
  - ประโยชน์สูงสุดในภาวะซึมเศร้าที่มีโรคร่วม:
  • DMC: SMD −1.05 (−1.67…−0.43);
  • DPC: SMD −0.78 (−1.27…−0.29);
  - สำหรับ MDD "บริสุทธิ์" ผลกระทบจะน้อยกว่าและอยู่ในขอบเขตทางสถิติ
  - การรวมกันของ tDCS + ยาจะเพิ่มประสิทธิภาพ: SMD −0.51 และORของการตอบสนอง 2.25
  - tDCS + จิตบำบัดไม่แสดงผลเสริมใดๆ
  - โปรโตคอลที่ดีที่สุดคือขั้วบวกเหนือคอร์เทกซ์ prefrontal ด้านซ้ายด้านหลัง
• tRNS (สัญญาณรบกวนแบบสุ่ม)
  - ยังคงมีข้อมูลไม่มากนัก ดังนั้นจึงไม่สามารถสรุปผลใดๆ เกี่ยวกับประโยชน์ได้
• ความปลอดภัย
  - อาการไม่พึงประสงค์มักเกิดขึ้นบ่อยในกลุ่ม tES แต่มีอาการเล็กน้อย/ปานกลาง (เช่น แสบร้อน ปวดศีรษะ) ส่วนอาการร้ายแรงพบได้น้อย

เหตุใดการแยกบริบททางคลินิกจึงสำคัญ ในภาวะซึมเศร้าที่มีโรคร่วมทางกายหรือทางจิตเวช (เช่น อาการปวด โรคหลอดเลือดสมอง โรควิตกกังวล ฯลฯ) เครือข่ายสมองของภาวะซึมเศร้าสามารถ "ปรับเปลี่ยน" เพื่อให้การปรับกระแสประสาทแบบอ่อน (soft current modulation) มีประโยชน์ทางคลินิกที่เห็นได้ชัดเจนยิ่งขึ้น และใน MDD แบบคลาสสิก tACS (การปรับจูนเครือข่ายตามจังหวะ) สามารถทำงานได้ดีกว่าการปรับขั้วแบบ "ละเอียด" ของ tDCS ความแตกต่างเหล่านี้ไม่ใช่การจู้จี้จุกจิกทางสถิติ แต่เป็นข้อบ่งชี้ถึงการปรับแต่งการกระตุ้นเฉพาะบุคคล

สิ่งนี้หมายถึงอะไรสำหรับการฝึกฝนตอนนี้?

• ใครบ้างที่ควรพิจารณา tES:
  - ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (MDD) ที่ยาไม่สามารถทนต่อได้/ไม่ได้ผล - tACS เป็นทางเลือกที่มีหลักฐานสูง
  - ผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าและโรคทางกาย/จิตเวชร่วม - tDCS โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกับยา
• วิธีการเลือกโปรโตคอล:
  - สำหรับ tDCS - ขั้วบวกจะอยู่ทางด้านซ้ายเหนือ DLPFC ส่วนขั้วลบจะอยู่ฝั่งตรงข้าม/เบ้าตา (ผู้เชี่ยวชาญจะระบุรายละเอียด)
  - วางแผนหลักสูตร (ปกติ 10-20 เซสชัน) และติดตามความคลาดเคลื่อน
  - พิจารณาว่า tRNS ยัง "อยู่ระหว่างการศึกษา"
• สิ่งที่ไม่ควรคาดหวัง:
  - มีผล "คล้ายเคตามีน" ทันที
  - ตอบสนองแบบสากล: ผู้ป่วยบางรายไม่ตอบสนอง จำเป็นต้องมีการแบ่งกลุ่มและปรับพารามิเตอร์

แม้จะมีภาพเชิงบวก แต่ผู้เขียนก็ยังคงระมัดระวัง: คุณภาพโดยรวมของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่ำ/ปานกลาง (ยกเว้น: tACS ในโรคซึมเศร้าหลังคลอด) เหตุผลต่างๆ เหล่านี้ล้วนเป็นเรื่องปกติของสาขานี้ ได้แก่ ความหลากหลายของโปรโตคอล (กระแสไฟฟ้า อิเล็กโทรด ระยะเวลา) ความแปรปรวนของประชากร และระดับผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน กล่าวคือ แนวทางสู่การสร้างมาตรฐานและ "การปรับแต่งอย่างละเอียด" ยังคงเป็นสิ่งสำคัญอันดับต้นๆ

สิ่งที่ต้องเพิ่มเติมในการวิจัย

• เปรียบเทียบแบบตัวต่อตัว: tACS เทียบกับ tDCS ใน MDD "บริสุทธิ์" และในกลุ่มย่อย (เศร้าโศก ไม่ปกติ ฯลฯ)
• กำหนดพารามิเตอร์ EEG/neuroimaging เป็นรายบุคคล (ความถี่ ตำแหน่งของอิเล็กโทรด ปริมาณกระแสไฟฟ้า)
• เพื่อบันทึกผลลัพธ์ที่ "ชัดเจน" (การบรรเทาอาการ ความคงทนของการตอบสนอง การฟื้นตัวทางการทำงาน) และความปลอดภัยในระหว่างการสังเกตในระยะยาว
• สร้างมาตรฐานการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อให้สามารถเปรียบเทียบวิธีการและการผสมผสานกันได้อย่างเป็นธรรม

บริบท: tES อยู่ที่ไหนบนแผนที่การแทรกแซงที่ไม่ใช่ยา

ในการรักษาภาวะซึมเศร้า เทคโนโลยี “ประสาท” มักถูกนำไปเปรียบเทียบกับ TMS (การกระตุ้นด้วยแม่เหล็ก) และ ECT tES มีจุดเด่นที่แตกต่างออกไป ได้แก่ ความต้องการฮาร์ดแวร์ที่น้อยกว่า เกณฑ์การเข้ารักษาที่ต่ำกว่า ความเป็นไปได้ของรูปแบบการรักษาที่บ้านภายใต้การดูแลทางคลินิก (ภายใต้กรอบการทำงานที่อิงหลักฐานเชิงประจักษ์) ศักยภาพในการทำงานร่วมกับยาและการฝึกสมอง รายงานฉบับใหม่ไม่ได้ “ยกย่อง” tES ให้เป็นยาครอบจักรวาล แต่แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าวิธีการนี้ได้รับความนิยม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในฐานะยาเสริม

ข้อจำกัด

• ความไม่สมดุลของพารามิเตอร์การกระตุ้นระหว่าง RCT
• ความไม่เป็นเนื้อเดียวกันของตัวอย่างและมาตราส่วน
• สำหรับ tRNS มีการศึกษาไม่เพียงพอที่จะให้คำแนะนำทางคลินิก
• ผลของ "การบำบัดด้วย tDCS แบบเดี่ยว" ต่อ MDD ดูเหมือนจะไม่รุนแรงนัก การให้ยาควบคู่กับยาจึงมีความสำคัญ

บทสรุป

TES ไม่ใช่แค่ "อุปกรณ์ทันสมัย" อีกต่อไป แต่เป็นเครื่องมือที่ใช้งานได้จริงพร้อมหลักฐาน: tACS ช่วยบรรเทาอาการซึมเศร้าขั้นรุนแรง, tDCS ช่วยบรรเทาอาการซึมเศร้าที่มีภาวะแทรกซ้อนและใช้ร่วมกับยา ความปลอดภัยเป็นที่ยอมรับได้ และงานต่อไปคือการทำให้โปรโตคอลเป็นมาตรฐานและเรียนรู้ที่จะปรับกระแสไฟฟ้าให้เหมาะกับผู้ป่วย ไม่ใช่ในทางกลับกัน

ที่มา: Ren C. และคณะการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าผ่านกะโหลกศีรษะในการรักษาภาวะซึมเศร้า: การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน JAMA Network Open, 18 มิถุนายน 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459