การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์: สิ่งที่สำคัญจริงๆ และสิ่งที่ทำให้แพทย์กังวล (และทำให้คนไข้กลัว)

แนวคิดเบื้องหลัง บทความ JAMA Network Openนั้นเรียบง่ายและชัดเจน นั่นคือปัจจุบันมีข้อมูลที่ไม่จำเป็นมากเกินไปในแบบฟอร์ม OAC ซึ่งทำให้ข้อมูลในแผนภูมิอิเล็กทรอนิกส์ดูรก ก่อให้เกิด "สัญญาณเตือนภัยลวง" แก่ผู้ป่วย และดึงความสนใจของแพทย์จากสิ่งที่มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจจริงๆ

พื้นหลัง

ทำไมต้องเสียเวลาไปกับการตรวจ OAK/SVS แบบ "ปกติ" ล่ะ?
การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (CBC) เป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่พบบ่อยที่สุดในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก การตรวจนี้ถูกสั่งให้ "ตรวจตั้งแต่ก่อนเข้าโรงพยาบาล" ตรวจแบบไดนามิค และตรวจเมื่อออกจากโรงพยาบาล ซึ่งมีจำนวนรายงานรวมหลายร้อยล้านฉบับต่อปี แม้แต่รายละเอียดเล็กๆ น้อยๆ ใน รายงาน ฉบับนี้ก็มีผลต่อระบบโดยรวม ซึ่งอาจส่งผลต่อเวลาของแพทย์ การตัดสินใจ และความวิตกกังวลของผู้ป่วย

มีอะไรอยู่ในรายงาน - และทำไมถึงมีมากมายขนาดนี้
ในอดีต CBC เป็น "แกนหลัก" ของสามส่วน:

• เซลล์เม็ดเลือดแดงและฮีโมโกลบิน (RBC, Hgb, Hct และอนุพันธ์ MCV/MCH/MCHC, RDW)
• เม็ดเลือดขาว (WBC) ที่มีค่าแตกต่างกัน - ในรูปแบบสัมพัทธ์ (%) และ/หรือค่าสัมบูรณ์
• เกล็ดเลือด (PLT) และดัชนีของเกล็ดเลือด (เช่น MPV)

เครื่องวิเคราะห์โลหิตวิทยาสมัยใหม่จะคำนวณค่า เมตริก แบบอนุพันธ์และแบบ "ขยาย" โดยอัตโนมัติหลายสิบค่า (เช่น เม็ดเลือดขาวที่ยังไม่เจริญเต็มที่, NRBC, เรติคูโลไซต์ ฯลฯ) ในทางเทคนิคแล้ว การส่งข้อมูลเหล่านี้ลงในรายงานนั้น "ถูก" มาก นั่นคือที่มาของข้อมูลแบบ "สวนสัตว์" ซึ่งไม่ได้เปลี่ยนแปลงการตัดสินใจทางคลินิกในทางการแพทย์ทั่วไปทั้งหมด

เหตุใดความหลากหลายของรูปแบบจึงเป็นปัญหา ไม่ใช่แค่เรื่องสุนทรียศาสตร์

• ภาระทางปัญญาและ "ธง" ฟิลด์ที่ซ้ำซ้อนและคลุมเครือทำให้จำนวน "ดาว" นอกการอ้างอิงเพิ่มขึ้น ก่อให้เกิดเหตุผลเท็จสำหรับการดำเนินการและการปรึกษาหารือ
• เวลาในระบบ EHR แพทย์ใช้เวลาหลายนาทีในการเลื่อนดู เปรียบเทียบตัวย่อและการอ้างอิง ซึ่งในระดับแผนกอาจใช้เวลานานถึงหลายชั่วโมง
• พอร์ทัลผู้ป่วย ด้วยนโยบาย “ผลตรวจทันที” ผู้ป่วยมักจะเห็นรายงานผลก่อนแพทย์ ตัวบ่งชี้และ “สัญญาณเตือน” มากมายเพิ่มความวิตกกังวลและข้อความ “นี่อันตรายหรือไม่” ไหลเข้ามา
• ความสามารถในการทำงานร่วมกัน โรงพยาบาลที่แตกต่างกัน ผู้จำหน่าย LIS/EMR และเครื่องวิเคราะห์ที่แตกต่างกัน = ชุดข้อมูลและรหัสที่แตกต่างกัน ซึ่งทำให้ไม่สามารถเปรียบเทียบข้อมูลระหว่างสถาบันต่างๆ ได้ และรบกวนตรรกะทางคลินิก (ตัวอย่างเช่น บางแห่งแสดงเฉพาะเปอร์เซ็นต์ของสูตรเม็ดเลือดขาวโดยไม่มีค่าสัมบูรณ์ ในขณะที่บางแห่งแสดงตรงกันข้าม)

ความแปรปรวนนี้มาจากไหน?

• มรดกของอุปกรณ์ ผู้จำหน่ายนำชุดอุปกรณ์ทั้งหมดที่รองรับโดยรุ่นเฉพาะออกมา LIS มักจะ "สะท้อน" ทุกอย่างที่มา
• เทมเพลตคำสั่งซื้อและ "ค่าเริ่มต้น" เมื่อรวม CBC ไว้ใน "แพ็กเกจ" มาตรฐาน ฟิลด์ทั้งหมดที่มีอยู่จะถูกดึงเข้าสู่รายงาน
• ขาดมาตรฐานการแสดงผลที่เป็นหนึ่งเดียว มีมาตรฐานการวัดและการเข้ารหัส (LOINC เป็นต้น) แต่ยังไม่มีมติร่วมกันในระดับชาติว่า ควรแสดง สิ่งใดในข้อความจริงในสถานการณ์ปกติ

ทำไมจึงไม่ใช่ "การตัดทุกอย่างเพื่อทุกคน" แต่เป็นการมุ่งเน้น
แนวคิดของ "CBC ที่มุ่งเน้น" คือการแยกส่วนหลักซึ่งมีอิทธิพลต่อการตัดสินใจในการปฏิบัติทั่วไป (Hb, Hct, ดัชนีเม็ดเลือดแดง, PLT, WBC พร้อมค่าความแตกต่างสัมบูรณ์) ออกจากอาหารเสริมที่จำเป็นเฉพาะทาง (โลหิตวิทยา, มะเร็งวิทยา, การดูแลผู้ป่วยหนัก) หรือตามข้อบ่งใช้ สิ่งเหล่านี้คือ:

• จะช่วยลดเสียงรบกวนและสัญญาณหลอกในทางการแพทย์ทั่วไป
• จะเร่งรัดการตรวจสอบสารสกัดและการแลกเปลี่ยนระหว่างโรงพยาบาล
• หากจำเป็น คุณจะสามารถเปิดตัวเลือกขั้นสูงได้ด้วยการคลิกเพียงครั้งเดียว

ตรงไหนที่ละเอียดอ่อน: ความเสี่ยงของการอธิบายแบบง่ายเกินไป

• ในบางกรณีทางคลินิก ฟิลด์ "รอง" (เช่น NRBC, IG, MPV) มีประโยชน์ ดังนั้น จึงไม่ควรลบฟิลด์เหล่านี้อย่างถาวร แต่ควรซ่อนไว้ตามค่าเริ่มต้น โดยสามารถแสดงฟิลด์เหล่านี้ได้เมื่อคลิกหรือเมื่อถูกทริกเกอร์ (เช่น สงสัยว่ามีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ฯลฯ)
• แผนกกุมารเวชศาสตร์และโลหิตวิทยาใช้เอกสารอ้างอิงและชุดอุปกรณ์ที่แตกต่างกัน ซึ่งจะต้องมีโปรไฟล์แยกกัน

สิ่งที่คาดหวังจากการวิจัยประเภทนี้

• แผนที่ความแปรปรวนที่แท้จริงตามประเทศ: มีฟิลด์จำนวนเท่าใดในรายงานที่ข้อมูลพื้นฐาน "หลุดออกไป" (เช่น ข้อมูลสัมบูรณ์ที่แตกต่างกัน) ซึ่งในทางตรงกันข้าม กลับมีการโอเวอร์โหลด
• วาระการประชุมสำหรับคลินิกและไอที: การออกแบบใหม่ของเทมเพลต CBC ใน EHR/LIS การรวมตัวย่อ "โปรไฟล์" สำหรับสถานการณ์ต่างๆ (การตรวจร่างกาย การรับเข้า โรงพยาบาล โรคโลหิตวิทยา)
• เมตริกผลกระทบ: การร้องขอ "เท็จ" ไปยังพอร์ทัลน้อยลง การทดสอบซ้ำ "ในกรณีที่จำเป็น" น้อยลง เวลาที่ใช้ในการตรวจสอบสารสกัดน้อยลง - โดยไม่สูญเสียความไวในการวินิจฉัย

ผลลัพธ์ของบริบท CBC
คือเครื่องมือที่มีประโยชน์มหาศาล และ... สะสม “หนี้ทางเทคนิคทางภาพ” ไว้ จุดเน้นไม่ได้อยู่ที่ “การตัดเพื่อตัด” แต่อยู่ที่การนำรายงานมาใช้กับงานทางคลินิก: แก่นเรื่องสั้นสำหรับสถานการณ์ส่วนใหญ่ การขยายความตามข้อบ่งชี้ การกำหนดแบบเดียวกัน และลำดับความสำคัญของค่าสัมบูรณ์เพื่อลดข้อผิดพลาดในการตีความ นี่เป็นกรณีตัวอย่างที่มักพบเมื่อการออกแบบรายงานเป็นส่วนหนึ่งของการแพทย์เชิงประจักษ์

พวกเขาทำอะไรกันแน่?

ทีมงาน Mayo Clinic ได้ดาวน์โหลดชุดตัวชี้วัด CBC ที่ปรากฏในบันทึกทางการแพทย์จากการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างโรงพยาบาล Epic Care Everywhere และนำมาเปรียบเทียบระหว่างโรงพยาบาลในสถาบันการศึกษาและโรงพยาบาลทั่วไปในช่วงปี 2020-2023 นี่ไม่ใช่เรื่องของ "บรรทัดฐาน" หรืออุปกรณ์ แต่มันเป็นเรื่องของสิ่งที่แพทย์และผู้ป่วยเห็นในรายงาน

ตัวเลขสำคัญ

• การวิเคราะห์นี้ครอบคลุมโรงพยาบาล 139 แห่ง จาก 102 เมือง ใน 43 รัฐ โดยจำนวนรายการเฉลี่ยในรายงานอยู่ที่ 21 รายการ (ช่วง 12-24) มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยระหว่างโรงพยาบาลในสถาบันการศึกษาและโรงพยาบาลทั่วไป
• โรงพยาบาลทุก ๆ ห้าแห่งแสดงค่าน้อยกว่า 20 ค่า; 12% - สูงสุด 24 ค่า
• สถาบันจำนวนมากไม่ได้แสดงเส้นบางเส้นตามปกติเลย
  • % ของสูตรเม็ดเลือดขาว - ไม่มีใน 9%;
  • ปริมาตรเกล็ดเลือดเฉลี่ย (MPV) - 21%
    อย่างไรก็ตาม NRBC (เซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีนิวเคลียส) ที่สมบูรณ์และเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ปรากฏในรายงานของโรงพยาบาล 26% และ 58% ตามลำดับ แม้ว่าคุณค่าทางคลินิกของการแสดงผลตามปกติจะเป็นที่ถกเถียงกัน

เหตุใดสิ่งนี้จึงสำคัญ?

ผู้เขียนขอเตือนเราว่า CBC เป็นหนึ่งในการตรวจที่พบมากที่สุดในสหรัฐอเมริกา (หลายร้อยล้านครั้งต่อปี) แพทย์ใช้เวลาวิเคราะห์ EHR เป็นจำนวนมากอยู่แล้ว และด้วย "ผลลัพธ์ทันที" สำหรับผู้ป่วย (ข้อกำหนดของพระราชบัญญัติการรักษาในศตวรรษที่ 21) กระแสข้อความจากพอร์ทัลจึงเพิ่มขึ้น ซึ่งบ่อยครั้งก่อนที่แพทย์จะตรวจสอบผลการวิเคราะห์เสียอีก บรรทัดที่เกินหรือซ้ำกันในรายงาน → จำนวนคลิกเพิ่มขึ้น ความวิตกกังวลเพิ่มขึ้น และภาวะหมดไฟเพิ่มขึ้น

สิ่งที่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำ

ในการแสดงความคิดเห็นที่ได้รับเชิญ นักโลหิตวิทยา WR Barak และ MA Lichtman เรียกร้องให้แบ่ง CBC ออกเป็น "ส่วนหลัก" และ "ส่วนเสริม" โดยคงตัวชี้วัดที่มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจไว้ และตัด "ส่วนเบี่ยงเบนความสนใจ" ออกไป นี่เป็นการขยายแนวคิดเดิมของพวกเขาเกี่ยวกับ "CBC ที่มุ่งเน้น" โดยมีโปรไฟล์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าหลายแบบสำหรับงานต่างๆ (การตรวจสุขภาพ การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน และโลหิตวิทยา) แนวคิดนี้เรียบง่าย: คอลัมน์น้อยลง คุณค่ามากขึ้น

สิ่งนี้หมายถึงอะไรในทางปฏิบัติ?

• สำหรับคลินิกและ LIS/EMR มีช่อง "ด่วน" สำหรับการปรับปรุง ได้แก่ เทมเพลต CBC ตามข้อบ่งชี้ การซ่อนเมตริกรองหรือเมตริกที่ได้มาตามค่าเริ่มต้น และการกำหนดชุดข้อมูลเดี่ยว ซึ่งจะช่วยลด "ขยะภาพ" และเวลาในการดูผลลัพธ์
• สำหรับแพทย์ เริ่มต้นจากคำถามทางคลินิก: ระหว่างการตรวจร่างกายตามปกติ - CBC "แคบ"; ในภาวะอักเสบเฉียบพลัน - รวมการแยกเซลล์; ในโลหิตวิทยา - ขยายตัวอย่างมีสติ ขอบเขตน้อยลง - "สัญญาณ" ปลอมน้อยลง
• สำหรับผู้ป่วย อย่าเพิ่งตกใจกับบรรทัดที่อ่านยากและเครื่องหมายดอกจัน ("ดอกจัน") ในช่องข้อมูล รายการข้อมูลจะขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลและไม่ได้สะท้อนถึงความจำเป็นของกรณีของคุณเสมอไป โปรดปรึกษากับแพทย์ของคุณเกี่ยวกับผลการตรวจ

ข้อจำกัดของการศึกษา

นี่คือตัวอย่างส่วนหนึ่งของระบบนิเวศการแบ่งปัน (Epic Care Everywhere): รายงานในท้องถิ่นอาจแตกต่างจากมุมมอง "ระหว่างโรงพยาบาล" งานวิจัยนี้ไม่ได้ประเมินผลลัพธ์ (ว่าการ "ตัด" จะส่งผลกระทบต่อการวินิจฉัย/ข้อผิดพลาดหรือไม่) หรือแก้ไขความคลาดเคลื่อนของช่วงอ้างอิง แต่สัญญาณของการรายงานที่มากเกินไปนั้นชัดเจนและสามารถทำซ้ำได้ในระดับประเทศ

แล้วต่อไปจะเป็นยังไง?

ผู้เขียนเขียนโดยตรงเกี่ยวกับศักยภาพอันยิ่งใหญ่ในการทำให้ CBC ง่ายขึ้นและเป็นมาตรฐาน ได้แก่ ฟิลด์ที่น้อยลง โปรไฟล์ที่ชัดเจนสำหรับงาน และตรรกะการแสดงผลแบบรวมศูนย์ สิ่งเหล่านี้สามารถลดสัญญาณรบกวนใน EHR ประหยัดเวลา ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย และช่วยเหลือแพทย์ในสภาวะที่มีภาระงานมากเกินไป ขั้นตอนต่อไปคือการออกแบบรายงานนำร่องใหม่และประเมินผลกระทบต่อการตัดสินใจทางคลินิกและการสื่อสารกับผู้ป่วย

แหล่งที่มา:

• Go LT และคณะ “ความแปรปรวนในรายงานการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ในโรงพยาบาลต่างๆ ของสหรัฐอเมริกา” JAMA Network Open 5 มิถุนายน 2568 (เข้าถึงแบบเปิด PMCID: PMC12142446)
• Burack WR, Lichtman MA “การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ - ถึงเวลาประเมินสิ่งที่มีผลกระทบและสิ่งที่รบกวนสมาธิ” JAMA Network Open, 2 มิถุนายน 2025 (คำวิจารณ์เชิญ) doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.14055